способ комплексного иммуномодулирующего лечения пациентов с хронической сердечной недостаточностью

Формула изобретения

Способ комплексного иммуномодулирующего лечения пациентов с хронической сердечной недостаточностью, включающий назначение ₁-адреноблокаторов, диуретиков, нитровазодилататоров, сердечных гликозидов и ингибиторов АПФ, отличающийся тем, что в качестве -адреноблокатора назначают _{1 1 2}-адреноблокатор нового поколения карведилол только пациентам со сниженной фракцией выброса левого желудочка менее 45% ежедневно в дозе 12,5-50 мг/сутки в два приема (утро и вечер) в равных долях в течение 12 месяцев.

Описание изобретения к патенту

Изобретение относится к медицине и может быть использовано в кардиологии, реабилитологии, терапии, трансплантологии для лечения хронической сердечной недостаточности (ХСН) со сниженной фракцией выброса (ФВ) ЛЖ.

Известен способ лечения сердечно-сосудистых заболеваний, сопровождающихся высокой активностью провоспалительных цитокинов, в котором дополнительно к комбинированной терапии ХСН, включающей применение диуретиков, нитровазодилататоров, сердечных гликозидов, ингибиторов ангиотензин-превращающего фермента (иАПФ) назначался ₁-адреноблокатор бисопролол в дозе 5-10 мг в сутки [1].

Данный способ является наиболее близким к заявляемому по технической сущности и достигаемому клиническому результату и выбран в качестве прототипа. Предложенная терапия направлена на подавление биосинтеза провоспалительных цитокинов.

Недостатком данного способа является то, что у больных с ХСН ФК II-IV по NYHA

и фракцией выброса ЛЖ менее 45% благодаря отсутствию возможности блокады 1-рецепторов, контролирующих вазодилатацию, он не дает возможности влияния на общее периферическое сосудистое сопротивление, обеспечивающее улучшение гемодинамических показателей и улучшение фракции выброса и размеров левого желудочка, а также на систему перикисного окисления липидов, обеспечивающей антиоксидантное действие, устранение свободных кислородных радикалов, а следовательно, возможности влияния на иммунную активацию и воспаление [2].

Задачей изобретения является повышение эффективности способа.

Поставленная задача решается путем дополнительного назначения к комбинированной терапии ХСН, включающей применение диуретиков, нитровазодилататоров, сердечных гликозидов, иАПФ _{1 1 2}-адреноблокатора нового поколения карведилола ежедневно в дозе 12,5-50 мг/сут в два приема (утро и вечер) в равных долях в течение 12 месяцев только пациентам со сниженной фракцией выброса левого желудочка (менее 45%).

Карведилол относится к третьему поколению -адреноблокаторов и в отличие от своих предшественников обладает вазодилятирующими свойствами и действует одновременно на 3 вида рецепторов - ₁-, ₂- и ₁ [3-5].

Новым в предлагаемом способе является назначение карведилола только пациентам с фракцией выброса левого желудочка менее 45% ежедневно в дозе 12,5-50 мг/сут в два приема в равных долях в течение 12 месяцев.

Предложенный способ терапии ХСН с использованием карведилола основан на том, что по сравнению с -адреноблокаторами предыдущих поколений за счет блокирования пресинаптических 2-адренорецепторов и уменьшения высвобождения норадреналина из синапсов карведилол сильнее снижает выраженность негативного влияния гиперсимпатикотонии на сердечную мышцу [6, 7], а его вазодилатирующие свойства позволяют нивелировать увеличенное общее периферическое сосудистое сопротивление и снизить постнагрузку на сердце. Кроме того, карведилол обладает антиоксидативным и антипролиферативным свойствами, нейтрально/позитивно влияет на углеводный и липидный обмен. В отличие от других препаратов этого класса карведилол достоверно повышает уровень антиоксидантных ферментов [8]; а в сравнительном исследовании с бисопрололом было показано, что карведилол снижает активность миелопероксидазы и угнетает свободно-радикальное окисление липидов, тем самым замедляя прогрессирование атеросклероза и предотвращая чрезмерную пролиферацию ГМК в сосудистой стенке [9]. На фоне 8 месяцев терапии карведилолом у пациентов с ХСН достоверно снижается масса миокарда ЛЖ и уменьшается степень митральной регургитации [10], достоверно улучшается фракция выброса ЛЖ [11]. Кроме того, карведилол обладает иммуномодулирующим действием, снижая у больных с ишемической дисфункцией сердца и ХСН повышенные в крови ИЛ-1 , ИЛ-2, ИЛ-6, ФНО- , а также титр Ауто-АТ к КЛ.

Использование супрессивного влияния карведилола на избыточную цитокиновую активацию, содержание циркулирующих иммунных комплексов и титр антител к кардиолипину, уровень которых коррелирует с тяжестью ХСН, приводит к уменьшению тяжести тканевых повреждений и расстройств микроциркуляции. В таких условиях благодаря наличию этого свойства карведилола делает его использование в терапии ХСН не только оправданным, но и может служить средством выбора для эффективной безопасной патогенетической терапии.

Следовательно, дополнительное назначение карведилола - препарата с выраженными антиишемическими, кардио- и эндотелийпротективными свойствами за счет неселективного ₁-, ₁- ₂-адреноблокирующего и дополнительного антиоксидантного и иммуномодулирующего действия к основной терапии ХСН II-IV ФК по NYHA за счет воздействия на все три звена патогенеза СН: нейрогормональную активацию, хроническое воспаление и ремоделирование миокарда позволяет подойти к решению следующих задач:

- обосновать новые (более эффективные и безопасные) подходы к диагностике, профилактике и лечению тяжелой, в том числе декомпенсированной, ХСН;

- оптимизировать современные эффективные пути медикаментозного лечения, направленного на повышение качества жизни и улучшение выживаемости пациентов с постинфарктной дисфункцией ЛЖ и хронической сердечной недостаточностью.

Отличительные признаки проявили в заявляемой совокупности новые свойства, явным образом не вытекающие из уровня техники в данной области и не очевидные для специалиста. Идентичной совокупности признаков в проанализированной литературе не обнаружено. Предлагаемое изобретение может быть использовано в здравоохранении.

Исходя из вышеизложенного следует считать изобретение соответствующим условиям патентоспособности "Новизна", "Изобретательский уровень", "Промышленная применимость".

Способ осуществляется следующим образом.

Обследовано 28 больных 57±4,2 лет с ХСН II-IV ФК по NYHA и ФВ ЛЖ 32,5±3,9%, которым после стабилизации клинического состояния к терапии, которая включала диуретики, нитраты, иАПФ, добавляли карведилол в индувидуально подобранных дозах, начиная с 6,125 мг/сут в два приема с последующим ее увеличением до максимально переносимой на период 12-месяцев наблюдения. Минимальный период титрации дозы занимал две недели, в среднем 48,2±4,6 суток. Дозы препарата колебались в зависимости от тяжести клинических проявлений от 12,5 мг/сут до 50 мг/сут. У больных с ХСН IV ФК и ФВ ЛЖ менее 30% карведилол и иАПФ эналаприл назначали в комбинации с сердечным гликозидом дигоксином и диуретиком.

Критерии оценки хорошего антиишемического и гемодинамического эффектов терапии: регресс симптомов ХСН, уменьшение частоты и тяжести стенокардии, снижение суточной потребности нитратов, повышение физической толерантности не менее 10%, поддержание стабильного АД при отсутствии ухудшений метаболического состояния, а также без возникновения явных аллергических или усугубления иммунных нарушений.

В процессе наблюдения и лечения больных оценивали динамику клинических проявлений ХСН (степень выраженности одышки, застоя в легких, динамику массы тела, функциональный класс ХСН); переносимость физических нагрузок (ВЭМ и тест 6-ти минутной ходьбы); изменение показателей гемодинамики (частота сердечных сокращений - ЧСС, уд/мин, систолическое и диастолическое артериальное давление - САД и ДАД, мм рт.ст.); морфофункциональные параметры сердца (конечный систолический и диастолический объемы (КСО и КДО, мл), фракцию выброса левого желудочка (ФВ, %). Оценка параметров проводилась до включения больных в исследование, во время рандомизации, в ходе титрационных визитов, через 6 мес наблюдения пациентов и через 12 месяцев терапии карведилолом.

С целью оценки исследуемых показателей проводили забор крови из кубитальной вены натощак в стеклянную пробирку, содержащую 70-100 Ед гепарина в количестве 7-10 мл крови, тщательно перемешивая с тем, чтобы предотвратить образование сгустков. Определение иммуноглобулинов в сыворотке крови проводили методом радиальной иммунодиффузии в геле по Манчини [12]. Определение Ауто-АТ к кардиолипину проводили с использованием иммуноферментного анализа (ИФА) на стандартных плашках по методике «БиоХимМак». Оптическую плотность определяли на спектрофотометре «Reader Pasteur LP-400», длина волны 450 нм, по результатам которой строят калибровочную кривую [12]. Исследование содержания цитокинов в сыворотке крови проводили методом твердофазного ИФА в системе бидетерминантного определения антигена с применением пероксидазы в качестве индикаторного фермента [12]. Для определения концентраций ИЛ-1 , ИЛ-2, ИЛ-6, ИЛ-8, ФНО- , ИФ- использовали тест-системы производства ООО «Цитокин» (г.Санкт-Петербург) с порогом чувствительности для ИЛ-1 - 5 пг/мл, ИЛ-2, ИЛ-6, ИЛ-8 - 10 пг/мл, ФНО- - 20 пг/мл, ИФ- - 10 пг/мл, ИФ- - 10 пк/мл.

Статистический анализ полученных цифровых данных проводили с использованием пакетов статистических программ (MICROSOFT ACCESS, EXCEL for Windows; STATISTICA 6).

В среднем до приема карведилола ФВ ЛЖ составила 32,5±3,9%, показатели же теста 6-минутной ходьбы не превышали 130±9,5 м, суточная потребность в НТГ в среднем составила 4,4±1,2 табл/сут (таблица 1). Через 12 месяцев приема карведилолола наблюдалось значимое уменьшение КДО ЛЖ, приросла ФВ ЛЖ, улучшилось качество жизни и переносимость физических нагрузок (p=0,05).

Изменения гуморального звена иммунитета в динамическом 12-месячном наблюдении представлены в таблице 2. По сравнению с группой доноров исходно было выявлено выраженное повышение содержания IgA (р=0,01), титра АутоАТ к КЛ (р=0,01). К концу годовой терапии карведилолом имело место значительное (р=0,05) улучшение этих показателей: IgA снизился на 38,2%; титра АутоАТ к КЛ на - 21,1%.

Исходный уровень цитокинов в крови оказался статистически значимо повышенным в сравнении с группой доноров (р=0,05-0,01); по окончании 12-месячного лечения была отмечена положительная динамика иммунограммы, причем наиболее значимо снизились уровни ИЛ-2 - на 21,4%; ИЛ-6 - на 13,3%; ФНО- - на 11,6%.

Таким образом установлено, что 12-месячная терапия карведилолом в дозе 12,5-50 мг/сут в два приема в равных долях в течение 12 месяцев на фоне комбинированной терапии ХСН, включавшей применение диуретиков, нитровазодилататоров, сердечных гликозидов, иАПФ у больных ИБС с ХСН II-IV ФК по NYHA и ФВ ЛЖ менее 45% безопасна и эффективна. Она обеспечивает регресс клинической симптоматики СН, способствовует уменьшению ремоделирования и возрастанию ФВ ЛЖ, увеличению ТФН, улучшению качества жизни. Антиишемические и положительные гемодинамические эффекты, достигнутые в результате 12-месячной комбинированной терапии карведилолом способствуют статистически значимому улучшению показателей гуморального иммунитета и цитокинов в крови. Каких-либо негативных иммунных, коронарогенных или гемодинамических эффектов установлено не было.

ПРИМЕР: Пациент И., 63 лет. Инвалид II гр.

Поступил 13.02.2004 г. с жалобами на сжимающие боли за грудиной без иррадиации, возникающие при небольшой физической нагрузке (подъем на 3-й этаж, ходьба в обычном темпе на 400-500 м). Боли купировались приемом нитроглицерина под язык в покое. Суточная потребность в нитроглицерине составляла до 3 таб/сут; испытывал одышку при подъеме на 3-й этаж, при ходьбе на 400-500 м, повышение АД до 190/110 мм рт.ст., сопровождающееся головной болью, чувством нехватки воздуха, повышенную утомляемость, слабость. До настоящей госпитализации амбулаторно принимал аспирин 75 мг/сут, арифон-ретард 1,5 мг/сут, энап 20 мг/сут, нитроглицерин сублингвально при ангинозных болях. ЧСС 86 уд/мин. АД 170/100 мм рт.ст.

Основные клинико-лабораторные характеристики пациента И. даны в табл.2.

Таблица 2
Показатели	исходно	Через 6 мес	Через 12 мес
Холестерин	6,67	5,9	5,5
ТГ	2,16	1,9	2,0
ЛПНП	5,0	4,6	3,4
ЛПВП	1,13	1,4	1,6
АДс покоя, мм рт.ст.	170	140	130
АДд покоя, мм рт.ст.	110	80	80
ТФН, Вт	75	100	100
6 мин тест ходьбы	456	469	480
ОКЖ	46	48	44
Эхокардиография
ФВ ЛЖ, %	45	65	68
КДР ЛЖ, см	5,2	4,9	4,7
КДО, мл	196	104	111
КСР ЛЖ, см	3,8	3,6	2,85
КСО, мл	48	54	46

Клинический диагноз: ИБС. Стенокардия напряжения II ФК. Постинфарктный (2002 г.) кардиосклероз. Атеросклероз аорты. Артериальная гипертония III стадии, III степени повышения АД, риск 4. НК 1 ст, III ФК по NYHA. состояние после АКШ от 2003 г.

Динамика показателей иммунограммы пациента И. дана в табл.3

Таблица 3
Показатели	Исходно	Через 6 мес	исходно / 6 мес	Через 12 мес	6 мес / 12 мес
IgА, г/л	2,5	2,5	0	2,2	-12
IgM, г/л	3,7	2,4	-38,4	2,1	-12,5
IgG, г/л	14,5	10,8	-26	20,0	+85
ЦИК, у.е.	75	72	-4	64	-11
Ауто AT к КЛ, Мед./мл	41	32	-22	23	-28
IL-1	48	46	-4	40	-13
IL-2	86	80	-7	72	-10
IL-6	36	34	-6	28	-18
TNF-	20	17	-15	14	-18

После первичного обследования к терапии добавлен карведилол 25 мг/сут в два приема.

К исходу 12-мес терапии карведилолом отмечен прирост ТФН (до 100 Вт), уменьшение частоты ангинозных болей до 1-2 приступов в день, снижение суточной потребности в нитроглицерине до 0-1 таб/сут. АД 120-140/80-90 мм рт.ст. ЧСС 70/мин.

Таким образом, у больных ХСН ФК II-IV по NYHA с фракцией выброса ЛЖ менее 45%, клинический эффект терапии карведилолом проявлялся регрессом симптомов ХСН, снижением тяжести ФК ХСН, уменьшением потребности в нитроглицерине, улучшением физической толерантности, стабилизации АД и внутрисердечной гемодинамики. Дополнительные свойства карведилола (антиоксидантные, антипролиферативные и противовоспалительные) делают его препаратом выбора при лечении больных ХСН. Карведилол улучшает насосную функцию сердца, позволяет предотвратить ишемическое и гемодинамическое ремоделирование сердца, улучшить цитокиновый профиль. Препарат хорошо переносится пациентами при 12-ти месячной терапии.

Предлагаемый способ применен у 28 пациентов и позволяет повысить эффективность способа лечения больных с хронической сердечной недостаточностью и сниженной фракцией выброса ЛЖ.