способ профилактики послеоперационной тошноты и рвоты у детей в отоларингологической хирургии

Формула изобретения

Способ профилактики послеоперационной тошноты и рвоты у детей в отоларингологической хирургии, включающий введение дексаметазона, премедикацию, индукцию анестезии: пропофол, фентанил, анестезию закисно-кислородной смесью N₂O+O₂ в соотношении 2:1, отличающийся тем, что дексаметазон 0,2 мг/кг в/в максимально 8 мг вводят после премедикации, пропофол в дозе 2-3 мг/кг в/в, фентанил 4-5 мкг/кг в/в при индукции анестезии, пропофол 2,5-3,5 мг/кг/ч в/в, фентанил 3-4 мкг/кг/ч микроструйно в базис наркозе, по окончании операции вводят метоклопрамид 0,2 мг/кг в/в не более 10 мг, после экстубации проводят оксигенацию кислородом через лицевую маску 3-4 л/мин в течение 3-5 мин.

Описание изобретения к патенту

Изобретение относится к области медицины, а именно к анестезиологии и реаниматологии.

Послеоперационная тошнота и рвота (ПОТР) является одним из наиболее частых осложнений первых суток послеоперационного периода любых хирургических вмешательств, выполненных в условиях общей, регионарной или местной анестезии. ПОТР существенно ухудшает течение послеоперационного периода, усиливает проявление болевых ощущений, ведет к возникновению электролитных нарушений, способствует повышению внутригрудного и внутричерепного давления, увеличивает риск возникновения аспирации, значительно ухудшает «качество жизни» пациентов в ранний послеоперационный период.

Причины развития ПОТР многообразны: применение ряда лекарственных препаратов и ингаляционных анестетиков при анестезиологическом пособии, возникновение метаболических нарушений, обусловленных стрессом, нарушения центральной и периферической гемодинамики, неадекватное обезболивание послеоперационного периода, послеоперационная гипоксия, повышение внутричерепного давления. При отоларингологических операциях на внутреннем ухе частота ПОТР возрастает до 80-90%. Известно, что важную роль в развитии рвотного рефлекса играют четыре основные системы нейротрансмиттеров: допаминергическая (D₂), гистаминовая (H₁ ), холинергическая (мускариновая) и серотонинергическая (5-НТ ₃). В связи с этим существуют различные подходы к профилактике ПОТР.

Среди методов профилактики ПОТР наиболее патогенетически обоснованным является использование высокоактивных селективных конкурентных антагонистов 5-НТ₃-рецепторов, одного из подклассов рецепторов к серотонину, расположенных на периферических нейронах и в ЦНС. Препараты этого класса: ондансетрон, трописетрон и др. Но несмотря на эффективность высокая стоимость ограничивает широкое применение этих лекарственных средств. Кроме этого широкое применение в качестве профилактики ПОТР ограничивает наличие противопоказаний: заболевания сердечно-сосудистой системы, почечная недостаточность и возможность наличия побочных эффектов: головная боль, головокружение, запоры.

Другие противорвотные средства - антихолинергики, антагонисты допаминовых и Н₁ -гистаминовых рецепторов, хотя и эффективны, однако обладают клинически многозначными побочными эффектами: возбуждение, спутанность сознания, сонливость, тахикардия, экстрапирамидные расстройства.

В качестве профилактики ПОТР используется метоклопрамид, в дозе 0,15 мг/кг в/в. В сравнении с дроперидолом данная методика у детей более предпочтительна, потому что не оказывает столь выраженного седативного эффекта. Морган - мл. Дж. Эдвард., Мэгид С.Михаил., Клиническая анестезиология: книга 3-я. / Дж. Эдвард Морган-мл., С.Михаил Мэгид; под. ред. академика РАМН А.А.Бунатяна, к.м.н. A.M.Цейтлина; пер. к.м.н. В.Г.Горелов, к.м.н. М.Н.Селезнев. - М.: Издательство БИНОМ, 2003. с.236.

Недостатком данного метода является то, что в ЛОР хирургии, особенно при операциях на среднем ухе, применение только метоклопрамида не достаточно эффективно и не блокирует все пути активации рвотного рефлекса.

Таким образом, ни один из существующих на сегодняшний день методов профилактики ПОТР не обладает оптимальной эффективностью.

Наиболее близким способом является методика применения дексаметазона в качестве профилактики ПОТР при эндоскопической холецистэктомии.

Перед премедикацией вводили дексаметазон 8 мг в/в однократно. Индукция в зависимости от массы тела осуществлялась препаратами "пропофол" диприван 2-2,5 мг/кг или "гексенал" 3-5 мг/кг. Анестезия проводилась с помощью наркозного "Fabius" фирмы "Drager" ФРГ закисно-кислородной смесью (N₂O+O₂) в соотношении 2:1. Анальгезия проводилась фентанилом; дозировка наркотического анальгетика колебалась от 0,4 до 0,8 мг и определялась длительностью оперативного вмешательства, последняя колебалась от 50 до 70 минут. Побочные эффекты при однократном применении дексаметазона отсутствуют. A.M.Овчинников, И.В.Молчанов. Профилактический антиэмитический эффект дексаметазона при эндоскопической холецистэктомии / Вестник интенсивной терапии, 2001 г. № 3. С.33-35.

Недостатком использования для профилактики ПОТР дексаметазона является недостаточная эффективность. Непосредственно после операции тошнота и рвота наблюдались в 24,1% случаев, на протяжении первых суток в 20,5% случаев.

Задачей изобретения является разработка эффективного способа профилактики синдрома послеоперационной тошноты и рвоты при плановом оперативном вмешательстве в ЛОР хирургии у детей.

Поставленная задача решается способом профилактики послеоперационной тошноты и рвоты у детей в отоларингологической хирургии, включающим введение дексаметазона, премедикацию, индукцию анестезии: пропофолом, фентанилом, анестезию закисно-кислородной смесью N₂O+O₂ в соотношении 2:1.

Дексаметазон 0,2 мг/кг в/в, максимально 8 мг, вводят после премедикации. Пропофол в дозе 2-3 мг/кг в/в, фентанил 4-5 мкг/кг в/в при индукции анестезии. Пропофол 2,5-3,5 мг/кг/час в/в, фентанил 3-4 мкг/кг/час микроструйно в базис наркозе. По окончании операции вводят метоклопрамид 0,2 мг/кг в/в не более 10 мг. После экстубации проводят оксигенацию кислородом через лицевую маску 3-4 л/мин в течение 3-5 минут.

Новизна изобретения.

- Дексаметазон 0,2 мг/кг в/в, максимально 8 мг, вводят после премедикации. Рассчитана доза дексаметазона, учитывая среднетерапевтическую дозу для однократного применения у детей.

- Пропофол в дозе 2-3 мг/кг в/в, фентанил 4-5 мкг/кг в/в при индукции анестезии. Пропофол 2,5-3,5 мг/кг/час в/в, фентанил 3-4 мкг/кг/час микроструйно в базис наркозе. В качестве анестетика применяется только пропофол, так как пропофол обладает антиэмитическим эффектом.

- По окончании операции вводят метоклопрамид 0,2 мг/кг в/в не более 10 мг. Однократное применение метоклопрамида обеспечивает блокирование допаминовых (D₂) рецепторов, а также серотониновых (5-НТ₃) рецепторов.

- После экстубации проводят оксигенацию кислородом через лицевую маску 3-4 л/мин в течение 3-5 минут для профилактики гипоксии.

Предложенный способ позволяет эффективно профилактировать синдром послеоперационной тошноты и рвоты у детей в ЛОР хирургии.

При помощи внутривенного введения дексаметазона в дозе 0,2 мг/кг, максимально 8 мг, после премедикации воздействуют на глюкокортикоидные рецепторы, находящиеся в ядрах солитарного тракта, raphe nucleus и area postrema, эти ядра имеют значительную нейронную активность в регуляции тошноты и рвотного рефлекса. Применяя пропофол в качестве анестетика, в дозе 2-3 мг/кг при индукции анестезии, 2,5-3,5 мг/кг час в базис наркозе, оказывают значительный антиэмитический эффект. Введение метоклопрамида в дозе 0,2 мг/кг, максимально 10 мг, по окончании операции блокирует допаминовые (D₂) рецепторы, а также серотониновые (5-НТ₃) рецепторы. Проводя дополнительную оксигенацию кислорода в потоке 3-4 л/мин, в течение 3-5 минут через лицевую маску, профилактируют гипоксию, развивающуюся вследствие постнаркозного угнетения дыхания, вследствие чего устраняется одна из причин ПОТР - послеоперационная гипоксия. Таким образом, данный способ блокирует практически все причины развития ПОТР.

В группу исследования были включены 23 ребенка в возрасте от 3 до 14 лет, со степенью анестезиологического риска по ASA 1-2 степени, перенесших операции умеренной травматичности, продолжительностью не менее 30 минут, в отоларингологической хирургии. Операции в полости носа и в придаточных пазухах носа: подслизистая резекция носовой перегородки - 9, гайморотомия - 6, операции на внутреннем ухе - 8. Длительность операций 52,73±23,92 мин. Возраст 9,3±3,4 лет, вес 31,7±11,4. Степень анестезиологического риска оценивалась по шкале ASA. 23 пациента имели 1 степень анестезиологического риска, 11 пациентов имели 2 степень. Проходимость дыхательных путей обеспечивалось у 12 пациентов интубационной трубкой, в 11 случаев ларингеальной маской. Проведение операции обеспечивалось комбинированным многокомпонентным наркозом. Премедикация: атропин 10,0±1,8 мкг/кг, димедрол 0,2±0,04 мг/кг, диазепам 0,22±0,06 мг/кг, фентанил 4,2±0,6 мкг/кг. Дексаметазон 0,2 мг/кг в/в, максимально 8 мг. Индукция анестезии: пропофол 2,9±0,5 мг/кг, доза насыщения фентанила 5,6±0,7 мг. Базис наркоз N₂O/O₂ - 2/1 + пропофол 3,1±1,0 мг/кг/час внутривенно микроструйно+фентанил 3,8±1,8 мкг/кг/час внутривенно дробно болюсно. ИВЛ аппаратом Datex Ohmeda Aespire N₂O/O₂ -1/0,5 л/мин, Pin - 17,48±1,68 mBar, Pm - 7,14±0,66 mBar. Миоплегия первая доза: тракриум 0,5±0,1 мг/кг, затем тракриум 0,2±0,1 мг/кг/час.

По окончании операции метаклопрамид 0,2 мг/кг в/в не более 10 мг. Оксигенация кислородом через лицевую маску 3-4 л/мин в течение 3-5 минут.

Таблица 1
Течение раннего послеоперационного периода
Осложнения в раннем послеоперационном периоде
Тошнота	1 (4,3%)
Рвота	0 (0%)
Осложнения в течение первых суток после операции
Тошнота	2 (8,7%)
Рвота	1 (4,3%)

Способ осуществляется следующим образом.

1. Премедикация за 30 минут в палате в/м: атропин 0,01 мг/кг, димедрол 0,2, диазепам (реланиум) 0,2-0,3 мг/кг.

2. Преоксигенация 2-3 минуты через лицевую маску.

3. Дексаметазон 0,2 мг/кг в/в.

4. Индукция анестезии: пропофол 2-3 мг/кг в/в, фентанил 4-5 мкг/кг в/в.

5. Миоплегия: атракуриум (тракриум) 0,5 мг/кг в/в.

6. Обеспечение проходимости верхних дыхательных путей (интубация трахеи или установка ЛМА).

7. Базис наркоз: пропофол 2,5-3,5 мг/кг/час в/в микроструйно, N₂O/O₂ - 2/1, фентанил 3-4 мкг/кг/час.

8. Метоклопрамид (церукал) 0,2 мг/кг в/в не более 10 мг по окончании операции.

9. Экстубация трахеи или удаление ЛМА и оксигенация через лицевую маску O₂ 3-4 л/мин в течение 5-10 минут.

Пример 1.

Больной А. 10 лет, вес 22 кг. Детское ЛОР-отделение ГУЗ КОКБ. Диагноз: Хронический эпимезотимпанит слева. Операция: Радикальная операция на среднем ухе. Тимпанопластика, мирингопластика, пластика наружного слухового прохода. Риск интубации по Mallampati 2 ст. Риск по ASA II степени.

1. Премедикация за 30 минут в палате в/м: атропин 0,1% - 0,2 мл в/м, димедрол 1% - 0,4 мл в/м, диазепам (реланиум) 0,5% - 1,0 мл в/м.

2. В операционной катетеризация периферической вены, преоксигенация O₂ 100% 2-3 минуты через лицевую маску.

3. Дексаметазон 4 мг в/в после вводного наркоза.

4. Индукция анестезии: пропофол 1,0% - 6,0 мл в/в, фентанил 0,005% - 2,0 мл в/в.

5. Миоплегия: атракуриум (тракриум) 10 мг в/в.

6. Обеспечение проходимости верхних дыхательных путей: установка ЛМА LMA FlexibleTM № 2, 5, ИВЛ аппаратом Datex Ohmeda Aespire.

7. Базис наркоз: пропофол 2,5 мг/кг/час в/в микроструйно, N ₂O/O₂ - 2/1, фентанил 3-4 мкг/кг/час.

8. Метоклопрамид (церукал) 5 мг в/в по окончании операции, перед удалением ЛМА.

9. Удаление ЛМА, оксигенация через лицевую маску O₂ 3-4 л/мин в течение 5 минут.

Длительность операции 75 минут. Гемодинамика стабильная, оксигенация и газообмен адекватные, АД - 95-105/55-65 мм рт. ст., ЧСС - 78-90 в минуту, EtCO₂ - 32-36, SaO₂ - 99-100%. Наркоз и послеоперационный период протекали гладко, без осложнений. Тошноты и рвоты нет во всем послеоперационном периоде.

Пример 2.

Больной А. 7 лет, вес 31 кг. Детское ЛОР-отделение ГУЗ КОКБ. Диагноз: Искривление носовой перегородки. Операция: Подслизистая резекция носовой перегородки.

Риск интубации по Mallampati 2 ст. Риск по ASA II степени.

1. Премедикация за 30 минут в палате в/м: атропин 0,1% - 0,3 в/м, димедрол 1% - 0,6 в/м, диазепам (реланиум) 0,5% - 1,5 в/м.

2. В операционной катетеризация периферической вены, преоксигенация O₂ 100% 2-3 минуты через лицевую маску.

3. Дексаметазон 6 мг в/в после вводного наркоза.

4. Индукция анестезии: пропофол 1% - 8,0 мл в/в, фентанил 0,005% - 3,0 мл в/в.

5. Миоплегия: атракуриум (тракриум) 15 мг в/в.

6. Обеспечение проходимости верхних дыхательных путей: интубация трахеи ИТ 5,0 с манжетой, ИВЛ аппаратом Datex Ohmeda Aespire.

7. Базис наркоз: пропофол 2,3 мг/кг/час в/в микроструйно, N ₂O/O₂ - 2/1, фентанил 4,5 мкг/кг/час.

8. Метоклопрамид (церукал) 7,5 мг в/в по окончании операции, перед удалением ЛМА.

9. Удаление ЛМА, оксигенация через лицевую маску O₂ 3-4 л/мин в течение 3 минут.

Длительность операции 85 минут. Гемодинамика стабильная, оксигенация и газообмен адекватные, АД - 115-125/75-85 мм рт. ст., ЧСС - 88-98 в минуту, EtCO₂ - 34-36, SaO ₂ - 98-100%. Наркоз и послеоперационный период протекали гладко, без осложнений. Тошноты и рвоты нет во всем послеоперационном периоде.

Применение предложенного комбинированного способа позволяет блокировать практически все причины развития ПОТР, что устраняет дискомфорт, связанный с тошнотой и рвотой, и значительно улучшает состояние детей после наркоза.