способ лечения гипертрофических или келоидных рубцов кожи

Формула изобретения

Способ лечения гипертрофических или келоидных рубцов кожи, включающий применение кортикостероидов, отличающийся тем, что в течение 4 нед троекратно в толщу рубца вводят дипроспан из расчета 7 мг на 5 см², но не более 14 мг на весь рубец за один раз, после полученной медикаментозной гипотрофии, рубцовую ткань однократно подвергают воздействию инфракрасного лазерного излучения длиной волны 540 нм, энергией импульса 50-150 мДж, частотой следования импульсов 1-4 Гц, длительностью импульса 1-2 нс.

Описание изобретения к патенту

Изобретение относится к медицине и может быть использовано в хирургии, дерматологии, дерматокосметологии.

Гипертрофические рубцы и келоид могут быть описаны как разновидности обычного заживления раны. С развитием рубца предел его прочности увеличивается в результате прогрессивных связей волокон коллагена. Когда появляется несоответствие между анаболическими и катаболическими процессами, большее количество коллагена производится, чем деградирует, и рубец имеет тенденцию к росту во всех направлениях, поднят выше уровня кожи и остается гиперемированным, классифицируется как келоид или гипертрофический рубец. Келоидный рубец часто вызывает беспокойство в виде зуда, жжения, болезненности. Кроме того, келоидные и гипертрофические рубцы отличаются от здоровой кожи богатой сосудистой сетью, высокой плотностью мезенхимальных клеток и утолщенным эпидермальным слоем [3].

Лечение гипертрофических и келоидных рубцов включает использование окклюзионных повязок, компрессионной терапии, введения кортикостероидов в зону поражения, криохирургию, иссечение, лучевую терапию, лечение интерфероном и другие обещающие, но менее известные методы, направленные на процесс синтеза коллагена [1, 2, 4, 5].

Известен способ лечения гипертрофических и келлоидных рубцов, заключающийся в том, что в толщу рубца вводят кеналог из расчета 40 мг на 5 см ², но не более 80 мг на весь рубец, затем с интервалом 30-40 дней проводят оперативное иссечение келоида с предварительной ишемизацией ткани и наложением внутрикожного шва. В послеоперационном периоде проводят короткофокусную рентгенотерапию: в 1-й день разовая доза составляет 5 Гр, а в 3, 5, 7, 9 дни - по 3 Гр до суммарной очаговой дозы 17 Гр. (Патент РФ № 2195285, МПК ⁷ А61К3 1/573, A61N 5/10, А61Р17/02 от 02.05.2001.) Однако этим способом удается добиться хороших результатов лишь в ранние сроки после образования рубцов и относительно при небольших их размерах (до 3-5 см²). Нередко результатом лечения остается формирование гипотрофических рубцов кожи. Все известные способы также не решают вопрос рецидива гипертрофии рубца.

Задача изобретения: повышение эффективности лечения гипертрофических или келоидных рубцов кожи, получение косметического и функционального эффекта.

Поставленную задачу решают за счет того, что в толщу рубца в течение 4 недель троекратно вводят дипроспан из расчета 7 мг на 5 см², но не более 14 мг на весь рубец, после полученной медикаментозной гипотрофии рубцовую ткань однократно подвергают воздействию инфракрасного лазерного излучения длиной волны 540 нм, энергией импульса 50-150 мДж, частотой следования импульсов 1-4 Гц, длительностью импульса 1-2 нс.

Способ осуществляют следующим образом: в течение 4 недель троекратно в толщу рубца вводят дипроспан из расчета 7 мг на 5 см², но не более 14 мг на весь рубец за один раз, после полученной медикаментозной гипотрофии рубца рубцовую ткань подвергают воздействию инфракрасного лазерного излучения длиной волны 540 нм, энергией импульса 50-150 мДж, частотой следования импульсов 1-4 Гц, длительностью импульса 1-2 нс (режим генерации Q-sw), получаемого с помощью активной среды Nd:YAP (Q-sw)/KTP медицинского лазерного аппарата Multiline.

При контрольном осмотре через 7 недель отмечали формирование нормотрофического рубца с уменьшенной от первоначального состояния площадью, бледно-розовой окраской, при пальпации мягкой консистенции, безболезненного.

Под нашим наблюдением находилось 22 пациента с гипертрофическими и келоидными рубцами кожи с преимущественным расположением в области грудины, наружной поверхности плеча и заушной области. Топография, размеры и возраст гипертрофических рубцов не носили принципиальный характер, поэтому не подвергались клинической классификации. Возраст пациентов составлял от 20 до 44 лет.

В результате проведения лечебных мероприятий у пациентов с гипертрофическими и келоидными рубцами кожи были изучены следующие показатели: высота рубца над поверхностью кожи, площадь рубца, консистенция, цвет, состояние окружающей кожи, микроциркуляция рубца.

Использование кортикостероида пролонгированного действия (дипроспана) в лечении гипертрофических или келоидных рубцов носит патогенетический характер, поскольку, ингибируя провоспалительные ферменты, гормоны, простогландины, интерлейкины, не только препятствует дальнейшему разрастанию рубцовой ткани, но и приводит к значительному ее лизису.

Применение высоких терапевтических доз дипроспана позволяет в короткие сроки привести келоидные рубцы к состоянию гипотрофии. И в результате перехода гипертрофического или келоидного рубца сперва в состояние гипотрофии, а после лазерного воздействия - нормотрофии, происходит не только изменение структуры рубцовой ткани, но и уменьшение первоначальной ее площади.

Благодаря скоротечному изменению толщины рубцовой ткани под воздействием дипроспана и лазерного излучения происходит значительное уменьшение и площади рубца. Это свойство использовано в лечебных целях, поскольку мы планомерно достигаем гипотрофического результата, который в последующем переводим в состояние нормотрофии (см. фиг.1, 2, 3): На фиг.1 изображена схема рубцовой ткани до лечения: На фиг.2 изображена схема рубцовой ткани после лечения с помощью дипроспана (отмечается гипотрофия рубца): 1 - рубцовая ткань; 2 - поверхность кожи; 3₁ - размер рубца. На фиг.3. изображена схема рубцовой ткани после инфракрасного лазерного облучения (отмечается нормотрофия рубца): 1 - рубцовая ткань; 2 - поверхность кожи; 3₂ - размер рубца. Динамика размеров рубца отмечалась следующая: 3>3 ₁>3₂.

На фоне использования инфракрасного лазерного излучения в режиме генерации Q-sw с длительностью импульса 1-2 нс происходит облитерация сосудов дна рубца без воздействия на собственно ткань рубца и на окружающие ткани. Через 8 недель от начала лечения отмечали уменьшение площади келоидных и гипертрофических рубцов в среднем на 23±4,3% (Р<0,05) (таблица 1).

Таблица 1
Относительные показатели уменьшения площади рубцовой ткани на фоне лечения
	До лечения	1-я нед.	2-я нед.	4-я нед.	6-я нед.	8-я нед.
	100%	97,4%	94,1%	88,6%	82,9%	77,7%

Исследование состояния микроциркуляции рубца проводили методом лазерной доплеровской флоуметрии (ЛДФ) в красном спектре излучения с использованием лазерного анализатора капиллярного кровотока BLF-21.

Запись ЛДФ-грамм производилась до лазерной обработки, непосредственно после воздействия и на протяжении последующих 3 недель наблюдения. Измерения микроциркуляции проводили в области дна рубца и на симметричных точках здоровой кожи.

Сразу после лазерной обработки поверхности рубца отмечали снижение показателя микроциркуляции на 45% по сравнению с исходными значениями (Р<0,05) (таблица 2).

Таблица 2
Изменение тканевой перфузии в области дна рубца
Точка измерения	Перфузия (перф. ед.)
	до лазера	ч/з 2 мин	ч/з 7 дней	ч/з 14 дней	ч/з 21 день
дно рубца	3,5±0,43	1,94±0,15*	1,92±0,18*	1,90±0,16*	1,88±0,22*
симметричный участок кожи	2,7±0,2	2,6±0,16	2,8±0,21	2,7±0,19	2,6±0,14
* - достоверность различий по сравнению с исходными данными при Р<0,05

На протяжении 3-недельного контроля показателя микроциркуляции у пациентов не происходило достоверного изменения перфузии патологического очага, что свидетельствует об эффективности однократного воздействия инфракрасного лазерного излучения на ткань рубца.

Клинический пример

Пациентка М., 42 года. Обратилась с диагнозом: послеоперационный келоидный рубец кожи верхней трети грудины.

Из анамнеза - 4 года назад произведено хирургическое удаление невуса в области грудины. Со слов, послеоперационный рубец в течение четырех лет увеличивался в размерах, вызывал болезненность при касании, периодически беспокоил зуд.

На момент осмотра: на коже верхней трети грудины гипертрофический рубец багрово-красного цвета, с четкими границами, неровными краями, до 4 см в длину и 2,5 см в ширину, выступающий над поверхностью кожи на 0,5 см. При пальпации рубец плотный, малоподвижный, умеренно болезненный. Расценен как келоидный рубец.

Проведена инъекция дипроспана в объеме 1 мл (7 мг) в рубцовую ткань. При повторном осмотре через 5 дней отмечали некоторое уменьшение объема рубцовой ткани, побледнение окраски. При пальпации рубец стал более мягкий и подвижный, болезненность отсутствует. В рубцовую ткань повторно введено 7 мг дипроспана.

Осмотр через 14 дней после первого введения дипроспана: рубец бледно-розового цвета, выступает над поверхностью кожи на 1 мм, мягкий, подвижный, безболезненный. Размеры рубца: 3,7 см - длина, 2,2 см - ширина. Проведена очередная инъекция дипроспана в объеме 1 мл (7 мг) в рубцовую ткань.

Осмотр через 28 дней от начала лечения: отмечается формирование гипотрофии рубцовой ткани в виде углубления от поверхности кожи на 2 мм. Рубец бледно-розовой окраски, мягкий, безболезненный, подвижный. Размеры рубца: 3,5 см - длина, 2,0 см - ширина. Дно рубца представлено истонченной тканью с просвечивающей сквозь нее сетью поверхностно расположенных сосудов ярко-розового цвета, до 1 мм в диаметре.

На этом этапе проведено однократное облучение сосудов дна рубца лучом инфракрасного лазера с длинной волны 540 нм, длительностью импульсов 1-2 нс (режим генерации Q-sw), с энергией 75 мДж и частотой следования импульса 2 Гц.

Контрольный осмотр на 1 сутки после облучения показал частичное исчезновение сосудов, с локальными участками потемнения и локального воспаления, гиперемии, отека тканей. При осмотре пациента через 4 недели отмечали: исчезновение углубления в центре рубца и отсутствие сосудистой сети. Рубец бледно-розового цвета, расположен на уровне интактной кожи, мягкий, безболезненный. Размеры рубца составили: 3,3 см - длина, 1,7 см - ширина. При контрольном осмотре через 1 год отмечен стойкий клинический результат.

Таким образом, использование инъекций дипроспана из расчета 7 мг на 5 см ², но не более 14 мг на весь рубец и в последующем инфракрасного лазера с длинной волны 540 нм, длительностью импульсов 1-2 нс (режим генерации Q-sw), с энергией 50-150 мДж и частотой следования импульса 1-4 Гц в лечении гипертрофических или келоидных рубцов позволяет получить стойкий клинический результат уже через 8 недель от начала лечения, заключающийся в уменьшении площади рубца (на 22,3%), формировании нормотрофической рубцовой ткани, улучшении консистенции и изменении цвета, характерного окружающей коже. За счет сверхкороткого отрезка времени лазерного воздействия (1-2 нс) благодаря технологии Q-sw способ является безболезненным и безопасным и не оказывает влияния на окружающие ткани, что подтверждается устойчивым клиническим результатом наблюдаемым у пациентов через 1 год после лечения.

Литература

1. Гарюк Г.И., Лисовец В.Т., Шевченко A.M. О лечебной тактике при келоидных образованиях ушных раковин. // Вест. оториноларингологии. - 1991. - №3. - С.54-56.

2. Кожевников В.А., Осипов А.А., Тен Ю.В. Пирогеналотерапия в комплексном лечении келоидных рубцов лазером. // Хирургия. -1991. - № 8. - С.151-152.

3. Осипов А.А., Суворова А.В., Трубников П.Н. К вопросу о патогенезе и биомоделировании келоидных рубцов. // Детская хирургия. - 2001. - № 4. - С.34-36.

4. Шафранов В.В., Короткий Н.Г., Таганов А.В. и др. Возможности использования СВЧ-криодеструкции в дерматокосметологии для лечения келоидных рубцов у детей. // Детская хирургия. - 2000. - № 1.-С.35-37.

5. Шафранов В.В., Цветкова Г.М., Сибилева К.Ф. и др. Комплексное лечение келоидных рубцов кожи. // Вестник дерматологии и венерологии. - 1985. - № 3. - С.47-49.