способ определения дифференциальных показаний к проведению lasik и glass-yb:er ltk самостоятельно и в сочетании друг с другом у детей и подростков с гиперметропией и гиперметропическим астигматизмом

Формула изобретения

Способ определения дифференциальных показаний к проведению лазерного кератомилеза in situ или иттербий - эрбиевой лазерной термопластики у детей и подростков с гиперметропией и гиперметропическим астигматизмом самостоятельно или в сочетании друг с другом, включающий определение показателей рефракции глаза-сферы и цилиндра, и толщины роговицы в центре и, если сфера не превышает 4,75 дптр, цилиндр 2,50 дптр, а толщина роговицы не менее 520 мкм в центре, то показано проведение кератомилеза in situ; если сфера не превышает 2,75 дптр, цилиндр не превышает 1,5 дптр, а толщина роговицы не более 520 мкм в центре, то показано проведение иттербий - эрбиевой лазерной термопластики; если сфера составляет более 4,75 дптр, цилиндр составляет более 2,50 дптр, а толщина роговицы не менее 520 мкм, то показано проведение лазерного кератомилеза in situ в сочетании с иттербий - эрбиевой лазерной термопластикой.

Описание изобретения к патенту

Изобретение относится к области медицины, а более конкретно к области офтальмологии, и может быть использовано при определении показаний к проведению лазерного кератомилеза in situ (LASIK) и иттербий-эрбиевой лазерной термокератопластики (Glass-Yb:Er LTK) как самостоятельных операций, так и в сочетании друг с другом для коррекции гиперметропии и гиперметропического астигматизма у детей и подростков.

В современной рефракционной хирургии появились тенденции к использованию операций по медицинским показаниям у детей и подростков с гиперметропией и астигматизмом, осложненными амблиопией и анизометропией, которые не лечатся традиционными консервативными способами. Однако рефракционный эффект у детей и подростков отличается от эффекта у взрослых пациентов. При выполнении любой рефракционной операции у детей в силу возрастных особенностей роговицы и большого содержания в ней воды рефракционный эффект будет заведомо ниже.

Каждая из операций имеет свои преимущества и недостатки. Glass-Yb:Er LTK практически не имеет осложнений, выполняется на периферии роговицы, центральная зона остается интактной, однако она применяется для лечения гиперметропии не более 3,0 дптр и более эффективна на тонкой роговице, а именно не боле 510-520 мкм. Повторные вмешательства для усиления эффекта возможны, однако есть риск возникновения индуцированного астигматизма. Для выполнения LASIK в полном объеме чем толще роговица, тем лучше, поскольку сформированный во время операции роговичный лоскут имеет в среднем толщину 110-130 мкм и лишь на оставшейся части стромы роговицы возможно проведение лазерной абляции, при этом остаточная толщина роговицы после лазерной абляции должна составлять не менее 250 мкм. Все эти факты часто ограничивают возможность полной коррекции при выполнении LASIK. Однако гиперметропический LASIK дает более высокий и точно прогнозируемый рефракционный эффект в сравнении с LTK, он составляет у детей в среднем 5 дптр. Иногда для усиления рефракционного эффекта возможно проведение LASIK повторно, но этот метод, сочетающий в себе элементы хирургического и лазерного вмешательства, несет потенциальную угрозу серьезных как операционных, так и послеоперационных осложнений, что сильно ограничивает возможность повторных реопераций у детей. Поскольку роговица после эксимерлазерной операции становиться немного тоньше, применение Glass-Yb:Er LTK при докоррекции для усиления рефракции после LASIK более оправдано в целях безопасности вмешательства.

Проведенные нами исследования показали, что сочетание двух операций при определенных условиях дает возможность усилить рефракционный эффект и соответственно получить более высокие функциональные показатели как остроты, так и качества зрения, а также свести к минимуму риск серьезных осложнений при повторных докоррекциях.

Технической задачей изобретения является создание эффективного способа определения дифференциальных показаний к проведению рефракционных операций LASIK и Glass-Yb:Er LTK самостоятельно и в сочетании друг с другом у детей и подростков с гиперметропией и гиперметропическим астигматизмом с целью повышения эффективности лечения.

Техническим результатом изобретения является достижение нормального зрения у детей и подростков с гиперметропией и гиперметропическим астигматизмом в результате высокого и стабильного рефракционного эффекта, полученного при проведении оптимально подходящей рефракционной операции, назначенной с учетом исходных параметров глаза.

Технический результат согласно изобретению достигается тем, что в способе определения дифференцированных показаний к проведению LASIK и Glass-Yb:Er LTK у детей и подростков с гиперметропией и гиперметропическим астигматизмом самостоятельно или в сочетании с друг с другом определяют показатели рефракции глаза - сферу, цилиндр и толщину роговицы. Если сфера не превышает 2,75 дптр, цилиндр не превышает 1,5 дптр, а толщина роговицы не более 520 мкм в центре, то показана Glass-Yb:Er LTK; если сфера не превышает 4,75 дптр, цилиндр не превышает 2,50 дптр, толщина роговицы не менее 520 мкм в центре, то показан LASIK; если сфера составляет более 4,75 дптр, цилиндр составляет более 2,50 дптр, а толщина роговицы не менее 520 мкм, то показан LASIK вместе с Glass-Yb:Er LTK.

Авторы провели большую исследовательскую работу по определению дифференцированных показаний к проведению LASIK и Glass-Yb:Er LTK у детей и подростков с гиперметропией и гиперметропическим астигматизмом самостоятельно или в сочетании друг с другом. Были выработаны оптимальные энергетические параметры лазерных операций и методики их выполнения. Было обследовано более 150 пациентов в возрасте от 8 до 17 лет с гиперметропией и гиперметропическим астигматизмом, осложненными амблиопией и анизометропией. LASIK был выполнен с помощью отечественной сканирующей эксимерлазерной установки «Микроскан»: профиль распределения энергии в луче - «диафрагмальный гаусс» с диметром абляции 1,1-0,7 мм; частота следования импульсов 100-200 Гц; система активного слежения. Glass-Yb:Er LTK выполнена с помощью установки «КЛИО-01», снабженной волоконной оптикой, компьютеризированной, смонтированной на щелевой лампе и использующей излучение инфракрасного лазера на иттербий-эрбиевом стекле с длиной волны 1,54 мкм, энергией излучения 160-161 мДж/см ², экспозицией импульса 0,5 мс, диаметром лазерного коагулята 200-300 мкм и глубиной его не менее 1,0 мм.

Способ осуществляли следующим образом. Рефракцию определяли с с помощью авторефкератометра RC-5000 Tomey (Япония). Пациенту проводили рефрактометрию в условиях циклоплегии и без нее, определяли значение сферы и цилиндра. При необходимости для определения объективной рефракции глаза предварительно расширяли зрачки в течение 3 дней до обследования.

Исследование толщины роговицы после операций проводили ультразвуковым пахометром М-855 Humphrey (США) контактным способом и методом оптической когерентной томографии с помощью томографа Visante ^тм ОСТ (Zeiss, Германия), специально предназначенного для исследования переднего сегмента глаза, бесконтактным способом.

Было установлено, что толщина крышки роговицы, сформированной во время LASIK, и толщина всей роговицы в зоне лазерной абляции влияют на рефракционный эффект LASIK. Чем толще роговица и чем тоньше крышка роговицы, тем больше возможности в точности прогнозирования и высоком рефракционном эффекте гиперметропического LASIK.

Было установлено, что толщина крышки роговицы, формируемая микрокератомом, не одинакова по толщине в центре и на периферии. Было также установлено, что в силу возрастных особенностей детской роговицы - большого содержания воды и высокой способности к регенерации, зона лазерного воздействия со временем уменьшается. Все это снижает рефракционный эффект гиперметропического LASIK.

Было установлено, что после гиперметропического LASIK толщина роговицы на периферии в зоне лазерной абляции уменьшается у детей в среднем на 8%, что является важным для эффективности Glass-Yb:Er LTK, проводимой после LASIK.

Методом оптической когерентной томографии было установлено, что лазерный коагулят, сделанный на периферии роговицы за пределами ранее сформированной во время LASIK крышки роговицы, проходит через все слои роговицы и в этом месте со временем формируется хорошее рубцевание стромы, обеспечивающее усиление кривизны оптической зоны роговицы и соответственно усиление рефракции глаза. Формирование хорошего коагулята, проходящего через все слои роговицы и достигающего ее нижней трети, является важным фактором для получения хорошего и стабильного рефракционного результата. Это определялось, в первую очередь длиной волны лазера (1,54 мкм), обеспечивающей объемное поглощение тканью роговицы вглубь на 1 мм при полной безопасности для глубже лежащих структур глаза, во вторую очередь - сниженной толщиной роговицы после LASIK.

Эндотелиальная микроскопия как основной из критериев оценки безопасности операций проводилась на эндотелиальном микроскопе модели ЕМ-1000 фирмы «Tomey Corporation» (Япония). Было установлено, что до операции средняя ПЭК у детей и подростков составила 2426±41 клеток/мм ². Потеря эндотелиальных клеток оперированного глаза в сравнении с неоперированным глазом после Glass-Yb:Er LTK составила 60±2 кл/мм² (2,4%), после гиперметропического LASIK - 19±3 кл/мм ² (1%), после LASIK и Glass-Yb:Er LTK - 79 кл/мм ² (3,2%), что говорит о малотравматичности и безопасности операций.

Было установлено, что если сфера не превышает 2,75 дптр, цилиндр не превышает 1,5 дптр, а толщина роговицы составляет не более 520 мкм в центре, то показана Glass-Yb:Er LTK; если сфера не превышает 4,75 дптр, цилиндр не превышает 2,50 дптр, а толщина роговицы составляет не менее 520 мкм в центре, то показан LASIK; если сфера превышает 4,75 дптр, цилиндр превышает 2,50 дптр, толщина роговицы составляет не менее 520 мкм в центре, то показан LASIK вместе с Glass- Yb:Er LTK.

Пример 1. Пациент К., 11 лет. Диагноз: Анизометропия. ОД - Гиперметропия средней степени, сложный гиперметропический астигматизм. Острота зрения правого глаза 0,2 с коррекцией 0,9; рефракция в условиях циклоплегии sph +2,5 cyl -1,25 ax 5°, кератометрия 45,00 ax 92°, 43,75. Острота зрения левого глаза 1,0. Пахиметрия в центре ОД - 515 мкм. ПЭК ОД - 2400 кл/мм². Характер зрения одновременный.

Пациенту под местной анестезией раствором алкаина бесконтактно проведена Glass-Yb:Er LTK на правом глазу с энергией излучения 161 мДж/см². Наложено 3 кольца коагулятов по 12 в каждом (36 коагулятов) с диаметром центральной оптической зоны 6,0 мм, диаметр коагулята 0,3 мм. В слабой оси 5° дополнительно наложено по 2 луча с каждой стороны (по 2 коагулята в каждом), диаметр коагулята 0,2 мм.

После операции глаз спокойный, болей нет, эпителизация завершена в течение суток. При выписке острота зрения правого глаза 0,7 с коррекцией 0,9; кератометрия 49,75 ax 100°, 49,00. Через 6 месяцев после операции острота зрения ОД 0,9. Рефракция в условиях циклоплегии правого глаза sph -0,25 cyl +0,5 ax 7°; кератометрия 48,70 ax 100°, 48,00. Через 1 год после операции острота зрения правого глаза остается прежней. Бинокулярнвй характер зрения. Биомикроскопически определяются едва выраженные помутнения в зоне операции. Потеря ПЭК составила не более 3%.

Пример 2. Больной М., 9 лет. Диагноз: Анизометропия. ОД - Гиперметропия высокой степени, сложный гиперметропический астигматизм, амблиопия средней степени. В анамнезе: непостоянная очковая коррекция.

Острота зрения правого глаза 0,08 с sph +4,00, cyl -2,0ax181°=0,3; кератометрия: 43,75 ax 91°, 41,00 дптр, рефрактометрия в условиях циклоплегии sph +4,75 cyl -2,55 ax 187° дптр. Пахиметрия в центре 594 мкм.

Острота зрения левого глаза 1,0. характер зрения монокулярный.

Пациенту под наркозом на правый глаз сделана операция LASIK. Диаметр крышки 9,0 мм, после среза крышки толщиной 130 мкм и абляции остаточная толщина роговицы 345 мкм. Диаметр оптической зоны 6,2 мм, переходной 8,5 мм. Операция и послеоперационный период без осложнений. При выписке острота зрения правого глаза 0,4, кератометрия: 49,25 ax 8°, 47,75 дптр, рефрактометрия в условиях циклоплегии sph -1,50 cyl -1,75 ax 97° дптр.

Через 0,5 года после операции проведено консервативное лечение амблиопии, острота зрения правого глаза 0,6-0,7, кератометрия: 44,75 ax 98°, 43,75 дптр, рефрактометрия в условиях циклоплегии (полученная коррекция) sph +0,75 cyl -1,00 ax 187° дптр. Характер зрения бинокулярный. Потеря ПЭК составила не более 0,5%.

Пример 3. Пациент А., 14 лет. Диагноз: Анизометропия. ОД - простой гиперметропический астигматизм, амблиопия средней степени. ОС-гиперметропия слабой степени. В анамнезе: непостоянная очковая коррекция и неоднократное плеопто-ортоптическое лечение, оперативное исправление косоглазия ОД.

Острота зрения правого глаза 0,1 с коррекцией 0,3; рефракция в условиях циклоплегии sph +5,25 cyl -4,75 ax 14° дптр, кератометрия 47,75 ax 100°, 43,25 дптр. РО3-0,4. Пахиметрия в центре роговицы 552 мкм. ПЭК ОД-2510 кл/мм².

Острота зрения левого глаза 0,8 с коррекцией 1,0; рефракция в условиях циклоплегии sph +1,75 cyl +0,15 ax 174° дптр; кератометрия 45,05 ax 79°, 44,75 дптр. Характер зрения - одновременный.

Пациенту под наркозом произведена операция LASIK. Диаметр крышки 9,0 мм, после среза крышки толщиной 130 мкм и абляции остаточная толщина роговицы 305 мкм. Диаметр оптической зоны 6,1 мм, переходной 8,35 мм. Операция и послеоперационный период без осложнений. При выписке острота зрения правого глаза 0,3.

Через 3 мес после операции острота зрения правого глаза 0,5 cyl -1,25ах44°=0,7; кератометрия: 48,75ах133°, 46,85 дптр, рефрактометрия в условиях циклоплегии (полученная коррекция) sph +2,25 cyl -2,25 ax 13° дптр. Под местной анестезией раствором алкаина бесконтактно проведена секторальная Glass-Yb:Er LTK с энергией излучения 160 мДж/см² и диаметром коагулята 0,3 мм на правом глазу. На периферии роговицы в слабой оси с диаметром от 9,25 до 10,5 мм наложено 3 ряда коагулятов с каждой стороны. В первом ряду сектора - 3 коагулятов, во втором - 2 коагулята, в третьем -1 коагулят. Всего наложено 12 коагулятов. Дистанция между соседними лазерными аппликациями составляет не менее одного диаметра коагулята.

После операции глаз спокойный, болей нет, эпителизация завершена в течение суток. При выписке острота зрения правого глаза 0,7 с коррекцией 0,8; кератометрия 49,75 ax 11°, 46,00 дптр. Через 6 месяцев после операции острота зрения 0,7. Рефракция в условиях циклоплегии правого глаза sph +1,0, cyl -0,75 ax 10° дптр, кератометрия 47,50 ax 7°, 46,50 дптр. Биомикроскопически определяются едва выраженные помутнения в зоне лазерной термокератопластики. В центре - роговица прозрачная. Потеря ПЭК составила не более 3%. Бинокулярный характер зрения восстановлен.