способ коррекции азотемии и профилактики стриктурообразования у больных с артифициальным мочевым пузырем

Формула изобретения

Способ коррекции азотемии и профилактики стриктурообразования у больных с артифициальным мочевым пузырем, включающий орошение последнего раствором фурациллина, отличающийся тем, что интраоперационно устанавливают через уретру двухходовую приточно-отточную систему непрерывного орошения артифициального мочевого пузыря с установкой через уретру одной трубки для орошения мочевого пузыря и второй трубки для оттока содержимого, трубки фиксируют к крайней плоти или большой половой губе, при этом артифициальный мочевой пузырь ушивают наглухо.

Описание изобретения к патенту

Изобретение относится к медицине, а именно к урологии, и может быть использовано для коррекции азотемии и профилактики стриктурообразования у больных с артифициальным мочевым пузырем после заместительной или аугментационной цистопластики с использованием кишечного аутотрансплантата при раке мочевого пузыря и микроцистисе любой этиологии.

Наиболее распространенным хирургическим методом увеличения емкости или замещения мочевого пузыря является пластика его с использованием различных фрагментов желудочно-кишечного тракта. Чаще всего используют аутотрансплантаты из кишки [1, 2]. Слизистая оболочка тонкой и толстой кишок способна всасывать электролиты, азотистые основания и лекарственные препараты, выделяемые с мочой [3], что особенно неблагоприятно при хронической почечной недостаточности.

Наиболее частыми осложнениями после кишечной пластики мочевого пузыря являются стеноз кишечно-пузырного или кишечно-уретрального анастомоза (25%), стеноз мочеточниково-кишечного анастомоза (20,2%), сочетанный стеноз обоих анастомозов (4%) [4]. Основной причиной стриктур анастомозов мочевых путей служит несостоятельность способов отведения мочи и пропитывание ею тканей [5].

Наиболее близким к предлагаемому способу является интермиттирующее промывание артифициального мочевого пузыря антисептическими растворами для предотвращения резорбции мочи. Сроки лечения с использованием этого метода составляют от 1 месяца до нескольких лет. При этом примерно 50% больных после кишечной цистопластики нуждаются в проведении лечебных мероприятий, направленных на купирование метаболического ацидоза в раннем послеоперационном периоде, а до 5% пациентов получают ощелачивающую терапию пожизненно [3].

Задача изобретения - профилактика нарастания азотемии и образования стриктур мочевых путей после кишечной пластики мочевого пузыря, сокращение сроков лечения.

Решение задачи достигается путем интраоперационной установки через уретру двухходовой приточно-отточной системы непрерывного орошения артифициального мочевого резервуара, которую фиксируют к крайней плоти или большой половой губе, при этом артифициальный мочевой пузырь ушивают наглухо.

Ранее подобный способ отведения мочи при кишечной пластике мочевого пузыря не применялся.

Причина эффективности способа заключается в том, что непрерывное орошение полости артифициального мочевого пузыря приводит к постоянной элиминации мочи, предотвращая ее всасывание кишечной слизистой оболочкой, купируя агрессивность воздействия на зону анастомозов.

Способ осуществляется следующим образом. Интраоперационно устанавливается через уретру две полихлорвиниловых трубки от системы для гемотрансфузий. Проксимальные (пузырные) концы трубок перфорированы двумя-тремя отверстиями. Трубки фиксируются к крайней плоти или большой половой губе капроновым швом. Одна из трубок служит для капельного орошения артифициального мочевого пузыря антисептическими растворами (раствором фурациллина 1:5000), другая - для оттока содержимого (промывной жидкости, мочи, сгустков кишечной слизи и крови).

Пример 1. Больная Ш., 63 лет. поступила в урологическую клинику СПбНИИФ в апреле 2000 г. с диагнозом кавернозный туберкулез единственной левой почки, туберкулез мочевого пузыря, МБТ (+) в 1998 г., нефрэктомия справа по поводу поликавернозного туберкулеза в 1999 г. В последующие годы рецидивов бацилловыделения с мочой не зарегистрировано.

Несмотря на проведение основного и ежегодных сезонных курсов специфической терапии сохраняется резко учащенное, безболезненное мочеиспускание каждые 15-25 минут, сопровождающееся повелительными позывами. Объективно - без особенностей. Лабораторные анализы в пределах нормы. Посевы мочи - стерильны. По данным цистометрии установлено резкое снижение растяжимости мочевого пузыря (комплайенс менее 1 мл/см Н₂O). По данным ретроградной цистографии выявлен пузырно-мочеточниково-лоханочный рефлюкс в единственную левую почку.

В мае 2000 г. выполнена илеоцистопластика по методу Studer, установлена система постоянного орошения артифициального мочевого пузыря. Послеоперационный период протекал без осложнений. Уретральное мочеиспускание восстановлено на 16-е сутки. Уровень креатинина крови до операции составил 0,225 ммоль/л, на 10-е сутки после - 0,19 ммоль/л. Больная мочится каждые 4 часа. Физиологическая емкость - более 200 мл. Обследование через 12 месяцев после илеоцистопластики не выявило нарушений деятельности верхних мочевых путей и функции почки.

Пример 2. Больной Л., 49 лет, поступил в клинику в марте 2004 г. с подозрением на туберкулез мочевыделительной системы, гематурией неясного генеза, прогрессивным снижением емкости мочевого пузыря. По данным биопсии стенки мочевого пузыря установлено наличие рака из двух морфологических ростков, - солидного и переходноклеточного, которые поражают все слои органа. Стадия опухоли T3NxMoG2. При поступлении уровень креатинина крови составил 0,085 ммоль/л. В апреле 2004 г. выполнена радикальная цистэктомия, илеоцистопластика с реимплантацией мочеточников в кишечную часть артифициального мочевого пузыря, установлена система постоянного орошения. За 21 сутки ближайшего послеоперационного периода уровень сывороточного креатинина не поднимался выше 0,121 ммоль/л. Контрольное обследование через 1 месяц не зарегистрировало сужений кишечно-уретрального и мочеточниково-кишечных анастомозов.

Диаграмма (см. чертеж) отражает динамику сывороточного уровня креатинина до операции и на 1, 5, 10, 20 и 30 сутки после илеоцистопластики в 1 группе больных с системой орошения артифициального мочевого пузыря (n=8) и во 2 группе - с интермиттирующим промыванием последнего (n=14).

Из диаграммы видно, что в первые сутки после операции в обеих группах отмечено нарастание уровня креатинина крови, причем достоверно выше у больных 2-й группы. Уровень азотемии приближался к дооперационному на 5 сутки у пациентов 1 группы, в то время как во 2 группе - только через 30 дней наблюдения.

Установлено количество осложнений (таблица), требующих повторных оперативных вмешательств в раннем послеоперационном периоде, связанных с сужением анастомозов артифициального мочевого пузыря и собственно мочевых путей.

Таблица
Ранние осложнения илеоцистопластики, требующие повторных оперативных вмешательств
Осложнения	Группы больных
	№1 (n=8)	№2 (n=14)	Р
Стеноз кишечно-пузырного анастомоза	-	2 (14,3%)	<0,05
Мочеточниково-кишечный анастомоз	-	1 (7,1%)	<0,05
ИТОГО	-	3 (21,4%)	<0,05

Из таблицы видно, что повторные вмешательства, направленные на устранение стеноза анастомозов, выполнены только у больных 2 группы. Удельный вес их составил 21,4%, что совпадает с литературными данными.

Предлагаемый способ отведения мочи по сравнению с известными имеет ряд существенных преимуществ: обеспечивает быструю дезинтоксикацию и состоятельность кишечно-пузырных и мочеточниково-кишечных анастомозов за счет непрерывной элиминации мочи, предотвращения ее резорбции. В то время как при использовании других способов сроки восстановления уровня азотемии составляют 1 месяц и более, а удельный вес ранних послеоперационных осложнений превышает 20%. Способ прост и не требует специального оборудования; может широко использоваться в специализированных стационарах.

Источники информации

1. Комяков Б.К. Предупреждение и коррекция органической обструкции дистальных отделов мочеточников при оперативном лечении заболеваний мочевыводящих органов: Автореф. дис. ... д-ра мед. наук. - СПб., 1999.

2. 3убань О.Н. Причины, диагностика и лечение дисфункций мочевого пузыря у больных нефротуберкулезом: Автореф. дис. ... канд. мед. наук. - СПб., 2002. стр.22.

3. Rink R.C., Adams M.C. Augmentation cystoplasty // Campbell's Urology. - 7th ed. - Philadelphia, 1998. - P.3167-3178.

4. Камышан И.С. Руководство по туберкулезу урогенитальных органов. - Киев, 2003. - С.286-328.

5. Русаков В.И. Хирургия мочеиспускательного канала. - Ростов н/Д, 1998. - С.230-292.