способ коррекции стресс-индуцированных изменений системы гемостаза при оперативных вмешательствах у пациентов с метаболическим синдромом

Формула изобретения

Способ коррекции стресс-индуцированных изменений системы гемостаза при оперативных вмешательствах у пациентов с метаболическим синдромом с нарушением толерантности к глюкозе или сахарным диабетом второго типа, сопровождающимся субклиническими формами гипотиреоза, заключающийся в том, что в течение месяца до операции вводят тироксин в дозе 50 мг/сут в сочетании с метформином в дозе 500 мг/сут и детралексом в дозе 800 мг/сут, а за два часа до операции и на протяжении семи суток после операции подкожно вводят низкомолекулярный гепарин и интраоперационно проводят инфузию гидроксиэтилированного крахмала в дозе 0,5-1,0 мл/кг.

Описание изобретения к патенту

Изобретение относится к области медицины и может быть использовано в анестезиологии, общей хирургии, нейрохирургии.

Из уровня техники известен способ противоишемической защиты тканей конечности при операциях и травмах опорно-двигательной системы (Патент №2082396, опубл. 27.06.1997 г., МПК А61К 31/00; А61К 31/74 ). Данный способ включает введение до, во время и после операции реополиглюкина, трентала, компламина, витамина Е. При этом во время операции регионарную пролонгированную анестезию проводят раствором анестетика, дополнительно содержащим препарат, обладающий свойствами синовиальной жидкости, водорастворимый антиоксидант и глюкокортикостероидный препарат в средних терапевтических дозах при температуре раствора +4, +5°С, заканчивают анестезию введением антидезагреганта, а в восстановительном периоде указанный раствор вводят в сухожильно-мышечную зону паратендинально и параневрально до начала и в процессе реабилитации, кроме того, дополнительно до и после операции или после травм вводят альфа-адреноблокатор в средних терапевтических дозах. Данный способ обеспечивает противоишемическую защиту тканей путем снижения метаболизма в них, но требует применения препаратов в охлажденном (до +4, +5°С) виде и не обеспечивает в полной мере стабилизацию метаболических процессов в клетках при температуре человеческого тела и не позволяет осуществлять профилактику гемодинамических нарушений.

Известен способ спинальной анестезии (Патент RU №2200030 опубл. 2003.03.10, МПК А61М 21/00; А61Р 23/00), заключающийся в том, что больному в течение суток до проведения плановой операции три раза внутримышечно вводят безогексоний 0,18-0,22 мг/кг, дроперидол 0,078-0,083 мг/кг, обзидан 0,016-0,022 мг/кг, а также два раза внутримышечно вводят димедрол 0,13-0,18 мг/кг, реланиум 0,09-0,16 мг/кг, одновременно проводят спинальную анестезию обычным способом, при этом в экстренной анестезиологии больному внутримышечно за 30-50 минут до операции вводят безогексоний 0,18-0,22 мг/кг, дроперидол 0,078-0,083 мг/кг, обзидан 0,016-0,022 мг/кг, затем непосредственно на операционном столе вводят внутривенно безогексоний 0,06-0,085 мг/кг, дроперидол 0,039-0,043 мг/кг, обзидан 0,016-0,022 мг/кг, а также димедрол 0,13-0,18 мг/кг, реланиум 0,12-0,16 мг/кг.

Данный способ предотвращает развитие артериальной гипотонии и способствует нормализации периферического кровообращения. Но не позволяет корригировать метаболические процессы в тромбоцитах, сосудистой стенке, а также не уменьшает атерогенную дислипопротеинемию.

Наиболее близким к заявляемому является способ предоперационной подготовки больного (Патент №2099060, опубл. 1997.12.20, МПК А61К 31/715; А61К 31/355; А61К 31/44), который и выбран в качестве прототипа. Сущность данного способа заключается в том, что в плановом порядке проводится внутримышечное введение липополисахаридного препарата «Пирогенал» двукратно. Первую инъекцию в дозе 1 мкг/кг (не более 30 мкг) осуществляют за 48 часов до операции. Одновременно дважды за 48 ч и 24 ч до операции назначаются токоферол в дозе 20 мг/кг внутримышечно, пиридоксин 1 мл/10 кг, но не более 5мл. Данный способ увеличивает резистентность организма к повреждающим факторам операционного периода (травма, кровопотеря, стресс), а также усиливает неспецифическую противоинфекционную резистентность.

Однако данный способ не позволяет в полной мере предотвратить тромбогеморрагические осложнения и нестабильность гемодинамики при оперативных вмешательствах у больных с метаболическим синдромом.

Технический результат предлагаемого способа коррекции стресс-индуцированных изменений системы гемостаза при оперативных вмешательствах у пациентов с метаболическим синдромом заключается в повышении эффективности профилактики тромбогеморрагических осложнений у пациентов с метаболическим синдромом при заболеваниях с нарушением толерантности к глюкозе или сахарным диабетом второго типа, сопровождающихся субклиническими формами гипотиреоза.

Данный результат достигается за счет того, что способ коррекции стресс-индуцированных изменений системы гемостаза при оперативных вмешательствах у пациентов с метаболическим синдромом с нарушением толерантности к глюкозе или сахарным диабетом второго типа, сопровождающимся субклиническими формами гипотиреоза, заключается в том, что в течение месяца до операции вводят тироксин в дозе 50 мг/сутки в сочетании с метформином в дозе 500 мг/сутки и детралексом в дозе 800 мг/сутки, а за два часа до операции и на протяжении семи суток после операции подкожно вводят низкомолекулярный гепарин, и интраоперационно проводят инфузию гидроксиэтилированного крахмала в дозе 0,5-1,0 мл/кг.

Назначение комплекса, включающего сочетание тиреоидного гормона (тироксина), и препарата, влияющего на обмен глюкозы (метформина), способствует, в первую очередь, улучшению метаболических процессов в тромбоцитах, стенках сосудов, а также коррекции атерогенной дислипопротеинемии. Что в свою очередь способствует снижению тромбофилической направленности системы гемостаза у данной категории больных, а также росту резерва естественных антикоагулянтов и согласованности регулирующих влияний (как нейрональных, так и гуморальных) в секреции элементов плазменного, сосудистого и тромбоцитарного звеньев.

Включение микроионизированной фракции флавоноидов обеспечивает увеличение фонового уровня содержания протеина С, как в тромбоцитах, так и в стенках сосудов, что вместе с выраженным венотонизирующим эффектом препарата и воздействием на лимфодренаж тканей повышает резистивность венозно-лимфатического русла и создает благоприятный фон для течения репаративных процессов.

Рациональное введение в анестезиологическое обеспечение должного объема внутривенной инфузии препаратов гидроксиэтилированного крахмала (рефортана) способствует связыванию его с активированными формами плазменных факторов на фосфолипидных элементах в плазме крови, ограничивая тем самым каскадность течения свертывающих механизмов, и в то же время позволяя легко расщепляться под действием тканевых ферментов, не препятствуя естественному течению процесса свертывания крови на месте выполнения оперативного приема.

Иллюстрацией достаточно высокой эффективности предлагаемого способа коррекции стресс-индуцированных изменений системы гемостаза при оперативных вмешательствах у пациентов с метаболическим синдромом могут служить следующие наблюдения.

Пример 1.

Пациентка К., 67 лет, поступила в хирургическое отделение для планового оперативного лечения по поводу аденокарциномы прямой кишки T2NxM0. Сопутствующие заболевания: ишемическая болезнь сердца, стенокардия напряжения второго функционального класса, гипертоническая болезнь 3 стадии, 3 степени, риск 3. Посттромбофлебитический синдром (ПТФС) реканализованная форма 4 стадии, хроническая венозная недостаточность (ХВН) 4 степени, мочекаменная болезнь (МКБ), хронический пиелонефрит в стадии ремиссии, ожирение 3 степени, метаболический синдром, аутоиммунный тиреоидит.

В комплекс консервативной предоперационной подготовки включен пероральный прием в течение месяца тироксина в дозе 50 мг/сут в сочетании с метформином в дозе 500 мг/сут и детралексом в дозе 800 мг/сут. За два часа до оперативного вмешательства и на протяжении семи суток после него подкожно вводят низкомолекулярный гепарин (фраксипарин 0,3 мл × 1 раз/сут). Интраоперационно проводится инфузия гидроксиэтилированного крахмала в дозе 0,5-1,0 мл/кг. Пациентка оперирована лапароскопическим доступом, выполнена аортоподвздошная лимфаденэктомия, передняя резекция прямой кишки. Динамика показаталей коагулограммы представлена в таблице 1.

В послеоперационном периоде проводилась антибактериальная терапия (метрогил 100,0 мл 5% раствора 3 раза в сутки внутривенно 5 дней, абактал 400 мг внутривенно 2 раза в сутки 5 дней, амикацин 1,0×1 раз в сутки внутримышечно семь дней), анальгетики. Послеоперационный период без особенностей, пациентка выписана на восьмые сутки.

Пример 2.

Пациентка К., 52 лет, поступила в хирургическое отделение для планового оперативного лечения по поводу ретроцервикального эндометриоза 3-4 степени с прорастанием прямой кишки. Сопутствующие заболевания: ишемическая болезнь сердца, стенокардия напряжения второго функционального класса, гипертоническая болезнь 2 стадии, 2 степени, риск 2. ПТФС реканализованная форма 4 стадии, ХВН 4 степени, МКБ, хронический пиелонефрит в стадии ремиссии, ожирение 3 степени, метаболический синдром, аутоиммунный тиреоидит.

В комплекс консервативной предоперационной подготовки включен прием в течение месяца тироксина в дозе 50 мг в сутки в сочетании с метформином в дозе 500 мг в сутки и детралексом в дозе 800 мг в сутки. За два часа до оперативного вмешательства и на протяжении семи суток после него подкожно вводят низкомолекулярный гепарин (фраксипарин 0,3 мл один раз в сутки). Интраоперационно проводится инфузия оксиэтилированного крахмала в дозе 0,5-1,0 мл/кг. Пациентка оперирована лапароскопическим доступом, выполнена эксцирпация матки с придатками, передняя резекция прямой кишки.

Динамика показаталей коагулограммы представлена в таблице 2. В послеоперационном периоде проводилась антибактериальная терапия (метрогил 100,0 мл 3 раза в сутки внутривенно 5 дней, абактал 400 мг внутривенно 2 раза в сутки 5 дней, амикацин 1,0 1 раз в сутки внутримышечно семь дней), анальгетики. Послеоперационный период без особенностей, пациентка выписана на восьмые сутки.

Табл.1
Показатель		Группа		Сроки
				1 сутки		3 сутки		5 сутки
AT III		основная		18,2±3,6%		20,9±4,1%		12,6±3,2%
		контрольная		10,2±2%		12,1±2,4%		6,4±1,6%
АЧТВ		основная		34,66±0,36%		32,91±0,38%		34,2±0,41%
		контрольная		40,8±0,42%		39,2±0,45%		40,9±0,49%
Фибриноген		основная		5,6±1,2%		6,8±0,4%		6,9±0,38%
		контрольная		5,2±1,1%		4,8±0,28%		4,9±0,27%
РФМК		основная		4,2±0,21%		6,5±0,68%		6,3±0,52%
		контрольная		4,4±0,22%		5,2±0,54%		4,4±0,36%
Табл.2
Показатель	Группа		Сроки
			1 сутки		3 сутки		5 сутки
АТ III	основная		18,2±3,6%		20,9±4,1%		12,6±3,2%
	контрольная		8,3±1,64%		10,2±2%		6,9±1,75%
АЧТВ	основная		34,66±0,36		32,91±0,38		34,2±0,41
	контрольная		10,2±0,1%		39,1±0,45%		40,2±0,48%
Фибриноген	основная		5,6±1,2%		6,8±0,4%		6,9±0,38%
	контрольная		5,4±1,16%		4,8±0,28%		4,8±0,26%
РФМК	основная		4,2±0,21%		6,5±0,68%		6,3±0,52%
	контрольная		4,4±0,22%		5,0±0,52%		4,0±0,33%