способ ненатяжной предбрюшинной герниопластики пупочных, параумбиликальных и грыж белой линии живота

Формула изобретения

Способ ненатяжной предбрюшинной герниопластики пупочных, параумбиликальных и грыж белой линии живота при диаметре грыжевых ворот свыше 2 см, отличающийся тем, что, не рассекая грыжевые ворота и не вскрывая грыжевой мешок, укладывают полипропиленовый сетчатый имплантат предбрюшинно, после отделения брюшины от апоневроза фиксируют его сквозными швами за углы и боковые части на уровне средней части грыжевого дефекта к мышечно-апоневротической части брюшной стенки, после чего грыжевой дефект ушивают в стык, частично или не ушивают при ригидности краев, в последнем случае края грыжевых ворот дополнительно фиксируют швами к имплантату.

Описание изобретения к патенту

Изобретение относится к медицине, а именно к абдоминальной хирургии и может быть использовано у больных с пупочными, параумбиликальными и грыжами белой линии живота, подлежащих хирургическому лечению, в том числе в условиях амбулаторной хирургии путем имплантации синтетических сетчатых протезов в предбрюшинное пространство.

Известен способ устранения пупочных грыж путем наложения сетчатого аллопротеза поверх грыжевого дефекта с фиксацией непрерывным швом за края дефекта. (Атлас оперативной хирургии грыж. В.Н.Егиев, К.В.Лядов, П.К.Воскресенский. Медпрактика - М., Москва, 2003 г).

Известен также способ герниопластики при пупочных грыжах, даже очень больших, путем создания дубликатуры апоневроза, с пришиванием трансплантата в виде заплаты поверх дубликатуры.

Однако эти способы имеют два существенных недостатка: во-первых, трансплантат принимает нагрузку внутрибрюшного давления лишь в случае несостоятельности основной аутопластики; во-вторых, располагаясь в подкожной жировой клетчатке, он способствует образованию сером с их возможным нагноением, длительно незаживающих свищей, что является причиной отторжения. (В.В.Жебровский, Мохаммед Том Эльбашир. Хирургия грыж живота и эвентраций. «Бизнес-Информ», Симферополь, 2002).

Известен еще один способ, заключающийся в том, что первые этапы операции производятся, как и при аутопластических способах, а после рассечения ворот в продольном направлении и иссечения их краев, а также истонченных тканей в области диастаза прямых мышц, который, как правило, сопутствует сложным формам пупочных грыж, отсепаровывают брюшину от влагалищ обеих прямых мышц на 3-4 см и осуществляют тщательный гемостаз. После этого брюшину сшивают край в край, для чего иногда приходится использовать часть грыжевого мешка, иссекая его не полностью. Один край трансплантата подшивают узловыми П-образными лавсановыми швами изнутри к задней стенке влагалища прямых мышц живота по всей окружности грыжевого дефекта в расчете на последующее создание мышечно-апоневротической дубликатуры. На другой край трансплантата накладывают сквозные швы с выходом на переднюю стенку влагалища прямых мышц. Эти П-образные швы завязывают в последнюю очередь, после создания дубликатуры. Необходимо рассчитать таким образом, чтобы трансплантат был полностью расправленным, без складок (В.В.Жебровский, Мохаммед Том Эльбашир. Хирургия грыж живота и эвентраций. «Бизнес-Информ», Симферополь, 2002).

Однако при всех известных способах имплантат либо располагается в подкожной клетчатке, со всеми негативными последствиями, либо грыжевой дефект рассекают, удаляют грыжевой мешок и только после этого укладывают и фиксируют по всей окружности грыжевого дефекта имплантат.

Задачей, решаемой предлагаемым изобретением, является создание малотравматичной, надежной, легкой в освоении ненатяжной герниопалстики пупочных, параумбиликальных и грыж белой линии живота при диаметре грыжевых ворот свыше 2 см, пригодной для широкого применения, в том числе в амбулаторной герниологии.

Техническая сущность изобретения заключается в том, что не рассекая грыжевые ворота и не вскрывая грыжевой мешок, укладывают сетчатый полипропиленовый имплантат предбрюшинно, после отделения брюшины от апоневроза, фиксируют его сквозными швами за углы и боковые части на уровне средней части грыжевого дефекта к мышечно-апоневротической части брюшной стенки; после чего грыжевой дефект ушивают в стык, частично или не ушивают при ригидности краев, в последнем случае края грыжевых ворот дополнительно фиксируют швами к имплантату.

В качестве шовного материала используется синтетическая монофиламентная нить - полипропилен 2/0.

Способ осуществляется следующим образом. Техника операции. Разрез кожи выполняли поперечный под пупком. У основания грыжевого мешка апоневроз отсепаровывали от подкожной клетчатки на расстояние 2,5-3 см от края грыжевого отверстия по окружности. Осуществляли тщательный гемостаз. Грыжевой мешок не вскрывали, если не было необходимости в ревизии его содержимого. Для размещения сетчатого имплантата в предбрюшинном пространстве пользовались следующими приемами. При грыжах относительно большого размера (3-4 см), при которых грыжевой мешок, выходя в грыжевой дефект, смещал париетальную брюшину, и отслаивание ее не представляло сложности. Подтягивая грыжевой мешок в рану в одну сторону, в противоположную - край дефекта, приподнимая его, отпрепаровывали брюшину от белой линии и апоневроза прямых мышц живота на то же расстояние, что и подкожную клетчатку. В тех случаях, когда грыжевой мешок в области грыжевых ворот был интимно сращен с пупочным кольцом (чаще при небольших грыжах), и выделение предбрюшинного пространства было сопряжено с трудностями, использовали следующий прием. Отступая от края грыжевых ворот на 0,3-0,5 см, рассекали апоневроз до брюшины и без особых сложностей тупо отслаивали отсеченное пупочное кольцо с припаянной к нему брюшиной. Затем грыжевой мешок погружали в брюшную полость. Между брюшиной и брюшной стенкой в подготовленное пространство укладывали соответствующего размера полипропиленовый сетчатый имплантат. Принципы выкраивания и фиксации были однотипные для всех операций с применением полипропиленовых имплантатов с учетом уменьшения в последующем его площади. Размер сетчатого имплантата подбирался с таким расчетом, чтобы наружные края его от края грыжевого дефекта отстояли на расстоянии не менее 2,5-3 см. Сквозными узловыми швами фиксируют углы сетчатого имплантата и его боковые края на уровне средней части грыжевого дефекта, т.е. максимально используется 6-8 швов. Швы выполняются следующим образом. Отступив от края сетки не менее 0,8-1 см, иглой делается вкол и выкол со стороны, противоположной от брюшины. Затем обе нити заправляются в ушко большого размера иглы, которой прокалывается мышечно-апоневротическая часть брюшной стенки со стороны живота наружу в месте, соответствующем размеру сетки. Одной из нитей прошивается наружный листок влагалища прямых мышц (с целью фиксации шва к брюшной стенке) и шов завязывается. Затем аналогичным образом фиксируется следующий угол сетки. Последними фиксируются боковые края сетки на уровне середины грыжевого дефекта. Для этого их предварительно берут на держалки, чтобы при затягивании последнего шва на углах не потерять край сетки. Можно швы накладывать и поочередно сверху вниз, но место фиксации боковых краев в таком случае точно рассчитать удается не всегда. (фиг. №1-4).

Сетчатый имплантат надежно закрывает грыжевой дефект, выполняя роль утратившей свою функцию пупочной фасции. Грыжевой дефект после этого ушивается край в край, частично или, при ригидности краев, не ушивается. В последнем случае его края дополнительно фиксируются несколькими швами к сетчатому имплантату. Заканчивали операцию традиционно. Дренажи в подкожную клетчатку не устанавливали.

Такую же технику герниопластики применяли при сочетании пупочной и грыжи белой линии с близким расположением грыжевых дефектов, в этих случаях имплантат укладывался один под оба грыжевых дефекта и фиксировался по уже описанной методике.

Нами в условиях Центра амбулаторной хирургии г. Сургута у 81 (контрольная группа) больного с неосложненными пупочными, параумбиликальными и грыжами белой линии живота выполнена традиционная герниопластика по Мейо и Сапежко и у 124 (основная группа) больных - ненатяжных предбрюшинных герниопластика, предложенная нами. Средний возраст - 43,3 года. Показанием для применения ненатяжной герниопластики при указанных грыжах были наиболее сложные их формы: размер грыжевого дефекта более 2-2,5 см (79), рецидивные грыжи (13), абдоминальный тип ожирения (32). Операции в большинстве случаев проводились под местной инфильтрационной анестезией. У 10,7% пациентов с рецидивными и сложными формами грыж применяли общее обезболивание.

В отдаленном периоде в контрольной группе из 81 пациентов с грыжами, которым была выполнена традиционная герниопластика, у 5 (6,2%) пациентов возникли рецидивы грыж. Ограничение физической нагрузки им было рекомендовано от 2 до 4 месяцев.

При обследовании пациентов, перенесших ненатяжную предбрюшинную герниопластику, все пациенты выполняли без ограничения физическую нагрузку уже через 4 недели, и жалоб не предъявляли. Несмотря на то, что ненатяжная герниопластика использовалась во всех случаях в более сложной ситуации, из 124 пациентов основной группы ни одного рецидива грыж в отдаленном периоде не выявлено.

В качестве примера приводим следующее наблюдение. Больной Л., 1965 г. рождения, оперирован по поводу 10-летней давности пупочной грыжи. Грыжевой дефект 3 см в диаметре, сопутствующее абдоминальный тип ожирение 2 степени, пациент физического труда. Оперирован по предложенной нами методике. Послеоперационное течение без осложнений. Физическую нагрузку без ограничения разрешено выполнять через 4 недели после операции. Обследован через 6 и 12 месяцев. Жалоб не предъявляет, отмечает хорошее физическое состояние. Свободно переносит большие тяжести. Рецидива грыжи нет.

Таким образом, разработанный способ позволил выполнить поставленную цель - создание малотравматичной, надежной, легкой в освоении ненатяжной герниопалстики пупочных, параумбиликальных и грыж белой линии живота при диаметре грыжевых ворот свыше 2 см, пригодной для широкого применения, в том числе в амбулаторной герниологии.

Краткое описание чертежей, демонстрирующих этапы способа ненатяжной предбрюшинной герниопластики пупочных, параумбиликальных и грыж белой линии живота.

Фиг.1 демонстрирует общий принцип операции. Грыжевой мешок инвагинирован, сетчатый имплантат уложен в предбрюшинном пространстве, принцип фиксации сетчатого имплантата сквозным швом.

Фиг.2 демонстрирует принцип наложения сквозного, фиксирующего сетку шва. Грыжевой дефект не рассечен, грыжевой мешок погружен в брюшную полость тупфером. Отступив от краев 1 см, за верхний угол сетка прошита со стороны противоположной от брюшины. Обе нити с помощью большого размера иглы проведены через мышечно-апоневротическую часть брюшной стенки со стороны живота наружу. Аналогично фиксируют остальные углы сетчатого имплантата и его боковые края.

Фиг.3 демонстрирует этап завершения фиксации сетчатого имплантата. Имплантат фиксирован за 3 угла и боковые стороны на уровне средней части грыжевого дефекта. Завершается фиксация последнего нижнего угла, нити еще не связаны между собой.

Фиг.4 фотография операционной раны. Имплантат фиксирован. В грыжевом дефекте виден пропиленовый имплантат, располагающийся предбрюшинно.

Источники информации

1. Атлас оперативной хирургии грыж. В.Н.Егиев, К.В.Лядов, П.К.Воскресенский; Медпрактика - М, Москва, 2003 г., - С.156.

2. В.В.Жебровский, Мохаммед Том Эльбашир. Хирургия грыж живота и эвентраций. «Бизнес-Информ», Симферополь, 2002, - С.176-177.