способ реконструкции стенок глазницы при переломе

Формула изобретения

Способ реконструкции стенок глазницы при переломе, включающий репозицию глазного яблока, вправление окологлазничной клетчатки, репозицию отломков глазницы посредством трансплантата с фиксацией последнего, отличающийся тем, что проводят два вертикальных разреза слизистой оболочки переходной складки ниже и латеральнее нижнеглазничного отверстия, далее соответственно этим разрезам формируют отверстия в передней стенке верхнечелюстной пазухи, рассекают рубцовые спайки мягких тканей в области, репонируемых костных отломков с выделением окологлазничной клетчатки до ее свободного перемещения вместе с глазодвигательной мышцей в полость глазницы, формируют между глазодвигательной мышцей и костной стенкой жировую прослойку, при этом трансплантат фиксируют с одной стороны к переднему отделу нижней стенки орбиты, а с другой стороны к костному отделу ретробульбарной части глазницы, сшивают костные фрагменты стенки глазницы с трансплантатом по всей длине.

Описание изобретения к патенту

Изобретение относится к медицине, а именно к челюстно-лицевой хирургии и офтальмологии, и может быть преимущественно использовано при лечении «взрывных» переломов глазницы.

К «взрывным» переломам орбиты относятся повреждение ее стенок и опорно-мышечного аппарата без нарушения целостности ее костных краев, возникающее в результате воздействия силы на глазное яблоко или края орбиты. При переломе стенок и расхождении костных отломков происходит выпадение мягких тканей глазницы с нарушением взаимоотношений между жировой тканью, глазодвигательной мышцей, зрительным нервом, формирование рубцовых спаек в этих структурах и возникает смещение глазного яблока вниз и кзади (гипо-, энофтальм) с ограничением подвижности глазного яблока.

Известен метод устранения переломов стенок глазницы с гипо-, энофтальмом чрескожным подглазничным доступом (Dutton JJ: Management of blow-out fractures of the orbital floor. Surv Ophthalmol 1991 Jan-Feb; 35(4): 279-280).

Недостатком этого метода является наружный разрез, повреждение круговой мышцы глаза, а в 7-15% случаев формирование в послеоперационном периоде рубцовой деформации и порочной дислокации нижнего века.

Известен способ репозиции стенок орбиты и глазного яблока при гипо-, энофтальме путем формирования небольшого чрескожного соустья с верхнечелюстной пазухой в подглазничной области (М.В. O'Regan, S.P.R.MacLeod. Br.Journal of oral, maxillofacial surgery. 2000, 38. S.191-192).

Недостатком этого способа является наружный разрез через нижнее веко, ограничение обзора и невозможность репонировать и фиксировать костные фрагменты нижней стенки глазницы при значительном ее повреждении и в полном объеме провести репозицию сместившихся в гайморовую пазуху тканей, составляющих опорно-мышечный аппарат глаза и глазницы, адекватно восстановить движения глазного яблока на стороне повреждения.

Наиболее близким является способ реконструкции поврежденных костных структур глазницы (Патент РФ №2202302, МПК А 61 В 17/80, опубл. 2003 г.), Способ реконструкции повреждений при переломах стенок глазницы, включающий гайморотомию, репозицию глазного яблока, вправление окологлазничной клетчатки, репозицию отломков глазницы посредством трансплантата с фиксацией последнего.

Недостатком этого способа является то, что при его использовании не формируется правильное соотношение между костными фрагментами, окологлазничной клетчаткой и глазодвигательной мышцей, а это ведет к образованию рубцовых спаек, ограничению подвижности глаза. Кроме того, при выполнении гайморотомии травмируются мягкие ткани в области передней и наружной стенок верхнечелюстной пазухи.

Задача, поставленная авторами, устранить указанные недостатки путем исключения наружного разреза, снижения травматизации слизисто-надкостничного слоя в области преддверия полости рта и уменьшения нарушений иннервации и кровоснабжения в зоне операции с использованием минимальных по размерам рабочих разрезов, а области передней стенки верхнечелюстной пазухи, формирование правильного соотношения объема тканей поврежденной глазницы с мобилизацией их одним блоком и созданием необходимой по толщине жировой прослойки между глазодвигательной мышцей и сформированной костной стенкой с восстановлением движений глазного яблока.

Для этого в способе реконструкции стенок глазницы при переломе, включающем репозицию глазного яблока, вправление окологлазничной клетчатки, репозицию отломков глазницы посредством трансплантата с фиксацией последнего, предложено формировать два рабочих отверстия в передней стенке верхнечелюстной пазухи. Рассекать рубцовые спайки мягких тканей в области репонируемых костных отломков с выделением окологлазничной клетчатки до ее свободного перемещения вместе с глазодвигательной мышцей в полость глазницы, формировать между глазодвигательной мышцей и костной стенкой жировую прослойку, при этом трансплантат фиксировать с одной стороны к внутреннему отделу нижнеглазничного края, а с другой стороны к костному отделу ретробульбарной части глазницы, затем сшивать костные фрагменты стенки глазницы с трансплантатом по всей длине.

На фиг.1 показан перелом нижней стенки глазницы со смещением в просвет пазухи глазодвигательной мышцы жировой клетчатки и костных фрагментов; на фиг.2 - то же после проведенной операции по предлагаемому способу.

Способ осуществляется следующим образом.

Проводят два вертикальных разреза слизистой оболочки 1 переходной складки ниже и латеральное от нижнеглазничного отверстия с целью исключения травматизации нижнеглазничного нерва размером по 4-6 мм, один разрез для ведения эндоскопа, другой для инструмента и проведения трансплантата при остеосинтезе; соответственно этим разрезам формируются отверстия 2, 3 в передней стенке верхнечелюстной пазухи. Под контролем эндоскопа проводится репозиция костных отломков и мягких тканей одним блоком в полость глазницы, при этом рассекаются рубцовые спайки между ними (или при свежих переломах производится высвобождение мягких тканей из костных отломков) до свободного перемещения жировой ткани и формирования из нее между глазодвигательной мышцей 4 и костной стенкой необходимой по толщине жировой прослойки 5 для устранения порочного положения зрительного нерва 6 и глазодвигательной мышцы. Затем осуществляется остеосинтез нижней стенки орбиты фрагментированными трансплантатами 7 (костными или хрящевыми пластинами или биокомпозиционным материалом), к которым через предварительно подготовленные в них отверстия проведенными лигатурами 8 фиксируются сохранившиеся костные фрагменты нижней стенки глазницы и надкостница (фиг.2). Синтез осуществляется в переднем отделе нижней стенки орбиты и в ретробульбарной области для исключения травматизации глазодвигательной мышцы и зрительного нерва, так как это позволяет сохранить сформированную подушку из клетчатки в полости глазницы. Остеотомированный костно-мягкотканный фрагмент передней стенки верхнечелюстной пазухи укладывается на прежнее место и фиксируется швами.

Метод уменьшает осложнения, так как наиболее точно при эндоскопическом контроле через рабочее отверстие осуществляется репозиция костных отломков, глазного яблока и опорно-мышечного аппарата глаза и глазницы с использованием вспомогательного отверстия и формированием правильного соотношения между глазодвигательной мышцей, зрительным нервом и сформированной костной стенкой с восстановлением движений глазного яблока.

Пример.

Больной П., 47 лет, поступил в клинику челюстно-лицевой хирургии по поводу «взрывного» перелома нижней стенки глазницы слева после перенесенной травмы месяц тому назад. Проведена операция восстановления нижней стенки, устранения гипо- и энофтальма эндоскопическим трансантральным доступом с репозицией костных отломков глазного яблока и опорно-мышечного аппарата глаза и глазницы и остеосинтезом нижней стенки глазницы фрагментированным аллогенным хрящом. Под эндотрахеальным наркозом проводятся два вертикальных разреза слизистой оболочки переходной складки ниже и латеральное от нижнеглазничного отверстия с целью исключения травматизации нижнеглазничного нерва размером по 4 мм и формируются соответственно разрезам два отверстия в области передней стенки верхнечелюстной пазухи; один - для введения эндоскопа и другой - для инструмента и проведения трансплантата при остеосинтезе. При этом через рабочее отверстие эндоскопом осматривается нижняя стенка орбиты на всем протяжении, удаляются свободнолежащие костные фрагменты. Под контролем эндоскопа также проводится репозиция костных отломков и мягких тканей одним блоком в полость глазницы, при этом рассекаются рубцовые спайки между ними до свободного перемещения жировой ткани и формирования из нее между глазодвигательной мышцей и костной стенкой необходимой по толщине жировой прослойки. Определяется величина дефекта, размеры которого составили 20 мм по ширине и 30 мм по длине. Затем осуществляется остеосинтез нижней стенки орбиты фрагментированными хрящевыми аллогенными трансплантатами, к которым через предварительно подготовленные в них отверстия проведенными лигатурами фиксируются сохранившиеся костные фрагменты нижней стенки глазницы и надкостница. Восстановление объема и правильного взаимоотношения костных и мягких тканей глазницы позволило провести точную репозицию глазного яблока, устранить гипо-, энофтальм с восстановлением движений глазного яблока.

При контрольном осмотре через 1 месяц отмечается полное отсутствие гипо- и энофтальма, движение глазного яблока в полном объеме. На контрольном рентгенологическом обследовании отмечается правильное положение глазного яблока, опорно-мышечных структур и трансплантата.

Заявляемый метод лечения использован у 23 больных с «взрывными» переломами нижней стенки глазницы и наличием гипо-, энофтальма и ограничением движений глазного яблока. У всех больных в послеоперационном периоде отмечено отсутствие гипо - и энофтальма, движение глазного яблока в полном объеме.

Использование предложенного способа позволяет значительно увеличить эффективность хирургического лечения, сократить количество осложнений. Клиническое применение данного метода позволяет эффективно устранять гипо - и энофтальм и восстанавливать движения глазного яблока на стороне повреждения, может быть рекомендовано к использованию в практике хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии.