способ лечения центральной атеросклеротической хориоретинопатии

Формула изобретения

Способ лечения центральной атеросклеротической хориоретинопатии, включающий введение биоматериала через канюлю в теноново пространство к заднему полюсу глаза с последующей стандартной противовоспалительной терапией, отличающийся тем, что в качестве биоматериала используют 1,0 мл 2%-ного гидрогелевого раствора аскорбата хитозана со степенью деацетилирования 94-98%, молекулярной массой 100-700 кДа, содержащего в 1 л раствора 200 мг гиалуроновой кислоты, 2 г хондроитинсерной кислоты, 110-440 мкг сывороточного фактора роста крупного рогатого скота, 50 мг гепарина, при этом указанный биоматериал вводят однократно.

Описание изобретения к патенту

Изобретение относится к медицине, а именно к офтальмологии, и может быть использовано для лечения центральной атеросклеротической хориоретинопатии.

Для стабилизации гемодинамики, улучшения обменных процессов в заднем отделе глаза и улучшения зрительных функций применяются различные ауто-, алло-, ксенопластические, синтетические материалы в виде имплантатов, взвесей и суспензий, вводимые в теноново пространство глаза.

B.C.Беляев (1983) вводил кусочки донорской склеры в теноново пространство с одновременной микродиатермокоагуляцией склеры реципиента, что впоследствии способствовало истончению склеры и появлению новообразованных сосудов. Повышение остроты зрения авторы объясняют усилением васкуляризации и кровоснабжения заднего полюса глаза, что было подтверждено экспериментальными гистологическими исследованиями [1].

Недостатком способа является применение донорских тканей, для использования которых необходимо провести ряд лабораторных исследований, чтобы исключить вирусное (ВИЧ, ВГВ, ВГС и др.) инфицирование материала, а также провести заготовку и хранение тканей в соответствии с предлагаемой авторами методикой, что может вызывать определенные затруднения при отсутствии банка консервированных донорских тканей.

Наиболее близким к предлагаемому способу лечения центральной атеросклеротической хориоретинопатии является способ, где используют взвесь биоматериала «Аллоплант», вводимую после разведения порошкообразного аллопланта в объеме 1,5 мл физиологического раствора и 2 мг дексаметазона, в теноново пространство ретробульбарно. По данным экспериментальных исследований на поверхности эписклеры образуется рыхлый регенерат с хорошо развитой сосудистой сетью, активизируются перивазальные хориоидоэписклеральные анастомозы (vasa vasorum arteriarum ciliarium longarum et brevium atque venarum vorticosarum) [2]. Однако используемый биоматериал представляет собой диспергированный субстрат, состоящий из коллагеновых волокон и комплекса протеогликанов внеклеточного матрикса плотной соединительной ткани донорских органов, содержит чужеродные белки и антигены, что может вызвать выраженную иммунологическую реакцию на трансплантат с последующим грубым рубцеванием.

Задача изобретения - реваскуляризация заднего полюса глазного яблока у больных центральной атеросклеротической хориоретинопатией.

Поставленную задачу решают за счет того, что в качестве биоматериала однократно вводят 1,0 мл 2% комбинированного гидрогелевого раствора аскорбата хитозана со степенью деацетилирования 94-98%, молекулярной массой 100-700 кДа, содержащего в 1 литре раствора 200 мг гиалуроновой кислоты, 2 г хондроитинсерной кислоты, 110-440 мкг сывороточного фактора роста крупного рогатого скота, 50 мг гепарина.

Способ осуществляют следующим образом. Пациентам вводят с помощью канюли через небольшой прокол конъюнктивы в теноново пространство ретробульбарно, в нижне-наружном квадранте, 1,0 мл водорастворимого 2% гидрогелевого раствора аскорбата хитозана со степенью деацетилирования 94-98%, молекулярной массой 100-700 кДа, содержащего в 1 литре раствора 200 мг гиалуроновой кислоты, 2 г хондроитинсерной кислоты, 220 мкг сывороточного фактора роста крупного рогатого скота, 50 мг гепарина. Шов на колотую рану конъюнктивы не накладывается. В послеоперационном периоде больные получают капли: Sol. Dexamethasoni 0,1%, Sol. Cipromedi 0,3%, парабульбарные инъекции: Sol. Dexamethasoni 2 mg, Sol. Gentamycini sulfatis 4% - 0,5 ml, в качестве стандартной противовоспалительной терапии, 7 дней.

Было пролечено 7 пациентов (3 мужчины и 4 женщины) в возрасте от 64 до 75 лет. У пациентов определялись острота зрения, критическая частота слияния мельканий, лабильность зрительного нерва, проводилась биомикроскопия, офтальмоскопия, биометрия, рефрактометрия, электроретинография, тонография, тонометрия, периметрия, исследование центрального поля зрения, реоофтальмография с холодовой пробой, до операции, после операции (при выписке), через 1 и 6 месяцев.

Предварительные гистологические исследования серийных срезов глазного яблока кроликов в области имплантации хитозанового гидрогеля в теноновом пространстве возникает асептическая воспалительная клеточная реакция, которая приводит к постепенному лизису, резорбции и замещению гидрогеля собственной соединительной тканью, богатой новообразованными сосудами капиллярного типа, активизирующими перивазальные хориоидоэписклеральные анастомозы, обусловливающими реваскуляризацию заднего полюса глаза.

Ближайшие и отдаленные результаты показали эффективность предлагаемого лечения. В представленной ниже таблице прослеживается положительная динамика средних электрофизиологических показателей и зрительных функций глаза.

Таблица Результаты исследований больных центральной атеросклеротической хориоретинопатией в различные сроки.
	Средние электрофизиологические показатели
	Норма	До операции	7 дней после операции	через 1 месяц после операции	через 6 месяцев после операции
Острота зрения без коррекции	1,0	0,12±0,02	0,14±0,04	0,19±0,07	0,31±0,22
Рефракция, диоптрии	0	1,0±0,48	0,75±0,5	1,0±0,37	1,44±0,5
Острота зрения с коррекцией	1,0	0,26±0,06	0,37±0,06	0,43±0,13	0,59±0,27
Биометрия, мм	24,27	23,1±1,37	23,1±1,34	23,3±1,8	23,21±1,35
Сумма градусов периферических полей зрения, градусы	485	350±61	427±12	441±7	458±4
Порог чувствительности зрительного нерва, мА	100-160	271±31	270±36	288±72	300±23
Лабильность, Гц	40	40	40	40	40
Критическая частота слияния мельканий, Гц	40	39±0,85	40	39±0,9	40
Электроретинография волна а, мА	50-75	54±15	60±12	50±19	55±24
Электроретинография волна b, мА	150-250	150±33	150±27	161±12	155±46
Истинное внутриглазное давление, мм рт.ст.	9-15	14,7±1,4	14,2±2,3	14,5±0,8	15±1,3
Легкость оттока	0,15-0,55	0,17±0,04	0,18±0,04	0,2±0,03	0,15±0,11
Продукция внутриглазной жидкости	1,7-4,0	1,01±0,37	1,11±0,46	0,83±0,13	0,73±0,26
Географический коэффициент, промиль	1,5-3	1,26±0,49	2,47±0,27	2,24±0,73	2,38±0,18
Пульсовой объем по Кедрову, у.е.	8-10	8,8±3,59	17,87±1,97	16,3±5,28	17,2±1,72

Из таблицы видно, что острота зрения без коррекции повышается от 0,12±0,02 (перед операцией), до 0,31±0,22 (через 6 месяцев), а с коррекцией - от 0,26±0,06 до 0,59±0,27. Повышение остроты зрения начинается на 7 сутки после операции и длится на протяжении всего периода наблюдения, достигая максимума к 6 месяцу после операции. При этом рефракция глаза практически не меняется, колеблясь в пределах погрешности измерения. Периферические поля зрения расширяются от 350±61 градусов (перед операцией), до 458±4 градусов (к 6 месяцу после операции), приближаясь практически к норме. Эти показатели указывают на повышение зрительных функций глаза после операции.

Реографический коэффициент, перед операцией составлявший 1,26±0,49 промиль, что меньше нижней границы нормы, достиг среднего максимального показателя 2,47±0,27 промиль через 7 дней после операции и незначительно уменьшился к 6 месяцу наблюдения до 2,38±0,18 промиль, что соответствует возрастной норме. Показатель пульсового объема по Кедрову до операции составлял в среднем 8,8±3,59 у.е., после операции его величина значительно возросла и незначительно менялась в пределах погрешности измерения, и составила 17,2±1,72 у.е. к 6 месяцу после операции. Эти параметры показывают усиление внутриглазного кровотока в оперированных глазах, сохраняющееся все 6 месяцев наблюдения больных. Усиленное кровоснабжение оболочек заднего полюса глаза обеспечивает повышение зрительных функций.

Порог чувствительности зрительного нерва практически не меняется, оставаясь в пределах погрешности измерений, и составил, в среднем, 280 мА. Лабильность зрительного нерва и критическая частота слияния мельканий также не меняются в течение всего периода наблюдения больных, составляя, в среднем, 40 Гц. Величины волн а и b электроретинографии практически не меняются на протяжении 6 месяцев наблюдения больных, составляя, в среднем, соответственно 55 и 153 мА. Истинное внутриглазное давление, легкость оттока также меняются в пределах погрешности измерения, составляя, в среднем, соответственно 14,5 мм рт.ст и 0,17. Отмечается небольшое снижение продукции внутриглазной жидкости от 1,0 перед операцией до 0,73 к 6 месяцу после операции. Биометрия глаза не менялась весь период наблюдения и составила 23,2 мм в среднем. Все вышеперечисленные показатели остаются в пределах возрастной нормы и почти не меняются после проведенной операции, следовательно предлагаемая операция у больных центральной атеросклеротической хориоретинопатией не оказывает влияние на функциональное состояние зрительного нерва, состояние гидродинамики глаза, размеры глазного яблока.

Клинический пример: Пациентка С., 65 лет. Диагноз - центральная атеросклеротическая хориоретинопатия, начальная возрастная катаракта обоих глаз, поставлен на основании жалоб, анамнеза, биомикроскопии, офтальмоскопии, электрофизиологических исследований. До лечения острота зрения левого глаза без коррекции 0,1, острота зрения с коррекцией (сфера (+)1,0 дптр) равна 0,3, сумма градусов периферических полей зрения 426, порог чувствительности зрительного нерва 280 мА, лабильность зрительного нерва 40 Гц, критическая частота слияния мельканий 40 Гц, волна а электроретинографии 50 мА, волна b электроретинографии 100 мА, биометрия глаза 23,1 мм, истинное внутриглазное давление 15 мм рт.ст., легкость оттока внутриглазной жидкости 0,14, продукция внутриглазной жидкости 0,6, реографический коэффициент 1,75, пульсовой объем по Кедрову 8,3.

Больной введено в теноново пространство, в нижне-наружном квадранте, ретробульбарно, с помощью канюли 1,0 мл водорастворимого 2% гидрогелевого раствора аскорбата хитозана со степенью деацетилирования 98%, молекулярной массой 700 кДа, содержащего в 1 литре раствора 200 мг гиалуроновой кислоты, 2 г хондроитинсерной кислоты, 220 мкг сывороточного фактора роста крупного рогатого скота, 50 мг гепарина. В послеоперационном периоде в течение 7 дней больная получала стандартную противовоспалительную терапию - капли: Sol. Dexamethasoni 0,1%, Sol. Cipromedi 0,3%, парабульбарные инъекции: Sol. Dexamethasoni 2 mg, Sol. Gentamycini sulfatis 4% - 0,5 ml. В послеоперационном периоде отмечается практически ареактивное течение, незначительная инъекция сосудов конъюнктивы, купировавшаяся на 2 день после операции.

На 7 день после операции при выписке у больной регистрированы следующие электрофизиологические показатели левого глаза: острота зрения без коррекции 0,1, острота зрения с коррекцией (сфера (+)1,0 дптр) равна 0,4, сумма градусов периферических полей зрения 435 градусов, порог чувствительности зрительного нерва 270 мА, лабильность зрительного нерва 40 Гц, критическая частота слияния мельканий 40 Гц, волна а электроретинографии 50 мА, волна b электроретинографии 155 мА, биометрия глаза 23,1 мм, истинное внутриглазное давление 14,6 мм рт.ст., легкость оттока внутриглазной жидкости 0,14, продукция внутриглазной жидкости 0,73, реографический коэффициент 2,74, пульсовой объем по Кедрову 19,4.

Эти изменения показателей указывают на повышение зрительных функций, значительное усиление внутриглазного кровообращения на 7 сутки после операции.

Через 1 месяц после операции у больной отмечены следующие электрофизиологические показатели левого глаза: острота зрения без коррекции 0,2, острота зрения с коррекцией (сфера (+)1,0 дптр) равна 0,5, сумма градусов периферических полей зрения 448 градусов, порог чувствительности зрительного нерва 260 мА, лабильность зрительного нерва 40 Гц, критическая частота слияния мельканий 40 Гц, волна а электроретинографии 55 мА, волна b электроретинографии 150 мА, биометрия глаза 23,1 мм, истинное внутриглазное давление 14,6 мм рт.ст., легкость оттока внутриглазной жидкости 0,17, продукция внутриглазной жидкости 0,73, реографический коэффициент 2,58, пульсовой объем по Кедрову 21,1.

Данные изменения показателей указывают на продолжающееся улучшение зрительных функций, сохранение усиленного внутриглазного кровообращения к 1 месяцу после операции.

Через 6 месяцев после операции у больной зарегистрированы следующие электрофизиологические показатели левого глаза: острота зрения без коррекции 0,3, острота зрения с коррекцией (сфера (+)1,0 дптр) равна 0,6, сумма градусов периферических полей зрения 452 градуса, порог чувствительности зрительного нерва 270 мА, лабильность зрительного нерва 40 Гц, критическая частота слияния мельканий 40 Гц, волна а электроретинографии 45 мА, волна b электроретинографии 155 мА, биометрия глаза 23,1 мм, истинное внутриглазное давление 13,7 мм рт.ст., легкость оттока внутриглазной жидкости 0,26, продукция внутриглазной жидкости 0,81, реографический коэффициент 2,68, пульсовой объем по Кедрову 18,9.

Эти значения указывают на сохранение достигнутых показателей зрительных функций, уровня внутриглазного кровообращения и внутриглазной гидродинамики к 6 месяцу после операции, и подтверждают малое воздействие операции на функциональное состояние зрительного нерва, состояние гидродинамики глаза, размеры глазного яблока.

Таким образом, после операции отмечается увеличение остроты зрения без коррекции и с коррекцией, расширение полей зрения, увеличение реографического коэффициента, пульсового объема. Полученный результат остается стабильным на протяжении 6 месяцев после операции.

Достоинства предлагаемого способа - комбинированный гидрогель не обладает аллергенными свойствами [3, 4], биодеградируем, малая травматичность при имплантации, образование собственной соединительной ткани, замещающей комбинированный гидрогель, богатой новообразованными сосудами капиллярного типа, активизирующими перивазальные хориоидоэписклеральные анастомозы, обусловливающими усиление кровоснабжения заднего полюса глаза и повышение зрительных функций после операции и сохранение достигнутого эффекта на протяжении 6 месяцев.

Список литературы

1. Беляев B.C., Госсен Ж.Х. О возможности хирургического лечения и профилактики дистрофии сетчатой оболочки и зрительного нерва. - Вестник офтальмологии, №6, 1983, с.18-21.

2. Родионов О.В., Султанов Р.З., Ларин А.И., Булатов Р.Т. Диспергированный биоматериал «Аллоплант» в лечении диабетической ретинопатии. - Материалы I Евро-Азиатской конференции по офтальмохирургии, Екатеринбург, 1998 г.

3. Большаков И.Н., Насибов С.М. Применение хитозана в лечении гиперхолестеринемий. - Сибирское медицинское обозрение, 2001, №1, с.9-15.

4. Tanaka Y., Tanioka S., Tanaka М., Tanigawa Т., Kitamura Y., Minami S., Okamoto Y., Miyashita М., Nanno М. Effects of chitin and chitosan particles on BALB/c mice by oral and parenteral administration. Biomaterials. 1997. - Vol.18. - No 8. - P.591-595.