способ пластики артерии бедренно-подколенного сегмента при отсутствии аутологичного трансплантата

Формула изобретения

Способ сосудистой пластики при операциях на артериях бедренно-подколенного сегмента путем открытой продольной эндартер- и тромбоэктомии на протяжении до 40 см с сохранением всех функционирующих коллатералей на всем протяжении поверхностной бедренной артерии на фоне применения гепарина и вшиванием аутовенозной заплаты в дистальный отдел артериотомного отверстия, отличающийся тем, что в предоперационном периоде осуществляют введение низкомолекулярных гепаринов, затем выполняют открытую эндартертромбэктомию с наложением на артерию однорядного шва атравматичной мононитью, а в послеоперационном периоде осуществляют введение низкомолекулярных гепаринов в течении 10-14 суток.

Описание изобретения к патенту

Изобретение относится к области медицины, а именно сосудистой хирургии, и может использоваться при выполнении сосудистой пластики на артериях нижних конечностей при протяженной окклюзии в условиях отсутствия большой подкожной вены или другого аутотрансплантата.

Точной информации о частоте встречаемости критической ишемии и облитерирующего атеросклероза сосудов нижних конечностей нет. Если учесть, что 3% населения страдают перемежающейся хромотой и у 5% из них в течение 5 лет может развиться критическая ишемия, то частота ее встречаемости равна 300 случаев на 1 млн. населения в год (акад. Покровский А.В. и соавт. // Российский консенсус: Диагностика и лечение пациентов с критической ишемией нижних конечностей. - 2002 г.).

В последние годы в хирургической практике используется большое количество приемов для лечения окклюзии бедренно-подколенной артерии: резекция артерии с замещением трансплантатом или синтетическим протезом, повздошно-подколенное аутовенозное шунтирование или наложение синтетического шунта, открытая или закрытая тромбинтимэктомия с помощью специальных колец, ультразвуковых лопаточек, пластическое расширение артерии в наиболее сложных участках - пластика аутоартерией или аутовеной (Буянов В.М. "Протяженная аутовенозная пластика при окклюзионных поражениях бедренной артерии". // Хирургия. - 1991 г. - №1 - С.23-27).

Разработка новых и совершенствование существующих способов сосудистой пластики бедренно-подколенного сегмента представляет собой актуальную задачу сосудистой хирургии, т.к. эффективность существующих способов на сегодняшний день составляет 68-75%. Учитывая это, возникает необходимость в исследовании данной проблемы.

Основным фактором, определяющим методику операции, является характер и протяженность окклюзии - при окклюзии протяженностью до 10-15 см отдается предпочтение катетерной дилатации сосуда или тромбинтимэктомии с аутовенозной пластикой. При протяженных окклюзиях - предлагаются шунтирующие операции инверсированной аутовеной или синтетическим протезом.

Для бедренно-подколенных реконструкций выше щели коленного сустава обычно используются протезы из политетрафторэтилена (ПТФЭ) или других синтетических материалов, или биологические протезы, например, бычьи (производство г.Кемерово, Россия). Установка в эту позицию трансплантата из ПТФЭ обеспечивает проходимость при выписке не более 83,4%. Кроме того, Hunink и др. провели мета-анализ результатов бедренно-подколенного шунтирования выше щели коленного сустава с помощью политетрафторэтиленовых протезов и сообщают о 47% первичной проходимости через 5 лет, что является основной причиной ампутации конечности - при этом варианте операции ее удается сохранить только у 70-91% пациентов.

Преимуществом аутовенозных трансплантатов является лучшая отдаленная проходимость (80% проходимых шунтов через пять лет), сниженный риск инфекции трансплантата. Поэтому эндартерэктомия является операцией выбора. Наличие у больного многоэтажного поражения артерий бедра и голени ставит необходимость выполнения эндартерэктомий на протяжении от 30 и более сантиметров. В качестве трансплантата может быть использована аутологичная вена в перевернутом или прямом положении. Вопрос какой методике аутовенозного шунтирования следует отдать предпочтение: реверс или in situ не решен до сих пор. Это может происходить из-за того, что при методике in situ очень существенно влияние опыта выполняющего операцию хирурга. Реверсированная аутовена обычно не соответствует по диаметру анастомозируемым артериям, при ее заборе повреждаются питающие артериальные веточки, наблюдается большая травматичность доступов при выделении аутовены, хотя в настоящее время появились методики эндоскопического забора аутовены. Если вена не переворачивается, то используют методику сохранения аутологичного венозного шунта in situ, когда вена остается почти на всем протяжении в своем собственном ложе с применением разнообразных инструментов для устранения клапанов. Использование вены in situ зависит от качества инструмента для разрушения клапанов и перевязки веток. Контролировать качество разрушения клапанов сейчас можно визуально с помощью ангиоскопа или внутрисосудистого ультразвукового исследования. Выполнение эндартерэктомий из артерий бедренно-подколенного сегмента in situ позволяет сохранить все существующие коллатерали, уменьшить объем хирургического доступа, сохраняет естественное направление кровотока, снижает процент инвалидизации больных. Рандомизированные испытания не показали существенных отличий в результатах.

При нарушении артериального кровообращения ниже паховой складки хирурги избегают пользоваться сосудистыми протезами из синтетического материала, так как эффективность операции резко уменьшается, если ниже этой зоны не применяется аутологичный трансплантат. Когда все же для дистальной реконструкции нет аутовены, то приходится применять протезы, чаще всего политетрафторэтиленовые, что значительно ухудшает прогноз.

Несмотря на то, что рандомизированные испытания не показали преимуществ аутовены по методике in situ, тем не менее, лучшие результаты по данным мировой литературы получены именно при этом варианте операции: через пять лет число сохраненных конечностей составляет 57-93%. Отдаленные результаты применения реверсированной аутовены в этой позиции несколько хуже: в те же сроки число сохраненных конечностей достигает 55%. Самые плохие результаты при использовании протезов при бедренно-дистальном шунтировании: 33% спасенных конечностей через пять лет (Покровский А.В. и соавт., 2002 г.).

Основной причиной неудовлетворительных результатов при сосудистой пластике бедренно-подколенного сегмента является многоэтажность поражения сосудистого русла, наличие множественных критических стенозов, частое отсутствие естественного материала для аутопластики. Наличие у больных рассыпного типа строения большой подкожной вены, раннего ее деления, разница диаметра проксимального и дистального участков аутовенозного трансплантата, буллы в надклапанном пространстве, склероз вены или перенесенных ранее операций флебэктомий, исключает возможность шунтирующих операций by-pass.

Таким образом, проблема хирургического лечения атеросклеротического поражения бедренно-подколенного сегмента далека от разрешения. В то время как при ограниченных процессах, с успехом применяется операция эндартерэктомия, возможности восстановления кровотока по собственному сосуду были резко ограничены частым развитием тромбозов и ретромбозов. Использование гепарина не оказало существенного влияния на снижение процента тромбозов. Однако, применение в последнее время низко молекулярных гепаринов в пред- и послеоперационном периоде позволяет избежать развития тромбозов при сосудистой пластике, что в сочетании с разработкой и внедрением новых хирургических методик может дать значимый медико-социальный эффект (В.Н.Дан и др. "Антикоагулянтная терапия в реконструктивной хирургии бедренно-подколенно-берцового сегмента". // Ангиология и сосудистая хирургия. - 2003. - том 9. - №3. - С.9-11).

Известен способ хирургического лечения ишемии нижних конечностей при окклюзирующих поражениях бедренно-подколенного сегмента (Патент РФ№2179824, 2002.02.27). Выделяют участок ствола большой подкожной вены в области коленного сустава, максимально соответствующий по длине и диаметру подколенной артерии. Помещают в просвет ствола большой подкожной вены, остающейся при этом в своем ложе, тонкостенный политетрафторэтиленовый протез, выполненный конусным с уменьшением диаметра в дистальном направлении. Формируют дистальный анастомоз ствола большой подкожной вены и нижнего края протеза с подколенной артерией. После этого накладывают проксимальный анастомоз устья большой подкожной вены и верхнего края протеза с общей бедренной артерией. Данному способу присущи недостатки методик с использованием синтетических протезов.

Прототипом заявляемого изобретения выбран способ аутовенозной пластики при тотальной окклюзии бедренно-подколенной зоны путем открытой тромбинтимэктомии с последующим вшиванием в артериотомическую рану инверсированной рассеченной продольно аутовены. Венозная заплата, вшиваемая в просвет артерии, может при этом достигать длины 25-50 см. Важным моментом этой операции является наложение дистального анастомоза, для чего используют обвивной шов. Задняя стенка артерии не выделяется, а кровотечение из коллатералей оставливается наложением клемм-москитов (Буянов В.М. "Протяженная аутовенозная пластика при окклюзионных поражениях бедренной артерии". // Хирургия. - 1991 г. - №1 - С.23-27).

Недостатками способа-прототипа являются необходимость выделения и забора большой подкожной вены, двухрядный шов на ПБА, наличие заплаты на всем протяжении - аневризматических расширений, которые могут явиться причиной последующего тромбообразования.

Указанные недостатки устраняются в заявляемом изобретении.

Задача изобретения: улучшить результаты хирургического лечения больных с многоэтажными и продленными окклюзиями, стенозами и тромбозами артерий бедренно-подколенного сегмента при отсутствии аутологичного трансплантата, за счет упрощения способа, снижения травматичности тканей и продолжительности операции.

Поставленная задача решается тем, что сосудистую пластику при операциях на артериях бедренно-подколенного сегмента осуществляют путем открытой продольной тромбэктомии с сохранением всех функционирующих коллатералей на всем протяжении поверхностной бедренной артерии, причем выполняют открытую тромбэндартерэктомию на протяжении до 40 см, после чего накладывают на артерию однорядный шов, а нижний угол раны расширяют аутозаплатой, при этом операцию проводят на фоне применения низко молекулярных гепаринов (НМГ).

Использование изобретения позволяет получить следующий положительный технический результат: получить более выраженный и стойкий клинический эффект, заключающийся в том, что у больных восстанавливается кровообращение в нижней конечности и регрессируют трофические расстройства. При выполнении расширенного доступа к поверхностной бедренной артерии нами разработана методика сохранения лимфатических коллатералей, профилактики послеоперационной лимфорреи.

Использование заявляемого способа позволяет вернуть трудоспособность и улучшить качество жизни больных, а также расширить контингент больных, ранее считавшихся бесперспективными в исходе оперативного лечения.

Заявляемый способ осуществляется следующим образом.

В предоперационном периоде вводится клексан, фраксипарин в профилактических дозах 4000-5700 ME анти-Ха-активности. В послеоперационном периоде низкомолекулярные гепарины вводятся в течение 10-14 суток.

Выполняется разрез длиной 10 см в верхней трети бедра по линии Кена, обнажается бифуркация бедренной артерии. Внутривенно вводится 5000 ЕД гепарина. Артерии берутся на держалки, после наложения сосудистых зажимов выполняется продольная артериотомия над бифуркацией длиной 4 см, удаляется окклюзирующая просвет сосуда кальцинированная бляшка.

Из разреза длиной 10 см по внутренней поверхности нижней трети бедра выполняется доступ к поверхностной бедренной артерии в канале приводящих мышц. Артерия выделяется, берется на держалки. Выполняется продольная артериотомия, тромбэктомия из дистального фрагмента артерии катетером Фогарти до получения ретроградного кровотока. Далее выполняется тотальная тромбэндартерэктомия в пределах сегмента. Разрез продлевается до бедренного доступа. Портняжная мышца пересекается, концы прошиваются и лигируются. Артериотомия продолжается до бифуркации бедренной артерии, общая длина разреза от 24 до 40 см. Выполняется тотальная тромбэндартерэктомия в пределах окклюзии. При выполнении тромбэктомии коллатерали берутся на турникеты. Задняя стенка поверхностной бедренной артерии от тканей не отделяется. Атравматичной мононитью 5-0 выполняется продольный шов артерии, в дистальный отдел артериотомного отверстия вшивается аутовенозная заплата из фрагмента подкожной вены длиной 2 см для расширения дистального русла. Снимаются сосудистые зажимы. Контроль пульсации подколенной артерии дистальнее шва. Тщательный гемостаз. Операционная рана ушивается послойно с оставлением трубчатых дренажей. Асептическая повязка.

Работоспособность заявляемого способа лечения характеризуется следующими клиническими примерами.

Пример 1.

Больной Я-ев, 62 года, поступил с жалобами на боли в левой стопе в покое, нарушающие сон (больной более 4 раз за ночь опускает ногу с кровати вниз), резко усиливающиеся при ходьбе, онемение левой стопы, почернение I пальца левой стопы. Диагноз: Атеросклероз. Критический стеноз левой наружной подвздошной артерии. Окклюзия левой поверхностной бедренной артерии. Некроз I пальца левой стопы. Критическая ишемия левой нижней конечности (IV) ст.

16.03.2004 проведено хирургическое лечение с использованием заявляемой методики (10:30-13:50, протокол операции №218, 219, 220):

1. Под общей анестезией из разреза l=10 см в верхней трети левого бедра по линии Кена обнажена бифуркация левой бедренной артерии. После наложения сосудистых зажимов выполнена продольная артериотомия над бифуркацией длиной 4 см: ОБА плотная, просвет до 0,3 см, пульсация слабая. Из устья ГАБ удалена практически полностью окклюзирующая просвет сосуда кальцинированная бляшка, получен удовлетворительный ретроградный кровоток. ПБА плотная, не пульсирует. Выполнен продольный разрез кожи передней брюшной стенки слева в проекции наружного края прямой мышцы живота, по спигилевой линии выполнен внебрюшинный доступ к бифуркации подвздошной артерии. После наложения сосудистых зажимов выполнена продольная артериотомия l=3 см: из ОПА выполнена непрямая эндартерэктомия, получен удовлетворительный пульсирующий антеградный кровоток, из ВПА - несколько ослабленный ретроградный кровоток. Наложен анастомоз между фторлонлавсановым эксплантатом d=10 мм и общей подвздошной артерией атравматической полипропиленовой мононитью 3/0 по типу конец в бок. Протез проведен в бедренную рану, где наложен анастомоз между эксплантатом и бедренной артерией по типу конец-в-бок атравматической полипропиленовой мононитью 5/0. Сняты сосудистые зажимы. Тщательный гемостаз. Удовлетворительная пульсация протеза и глубокой артерии бедра. Ушита операционная рана передней брюшной стенки послойно наглухо.

2. Под общей анестезией из разреза l=10 см слева по внутренней поверхности нижней трети правого бедра выполнен доступ к поверхностной бедренной артерии. Артерия выделена, взята на держалки, не пульсирует. Выполнена продольная артериотомия l=3 см: стенки утолщены за счет атеросклеротических наложений до 2 мм, в просвете - тромб темно-бордового цвета, частично фиксированный к стенке. Выполнена тромбэктомия из дистального фрагмента артерии катетером Фогарти, удален тромб l=5 см, получен удовлетворительный ретроградный кровоток. В проксимальном направлении зонд провести не удалось из-за непреодолимого препятствия. Произведена попытка забора большой подкожной вены в зоне разреза: ствол диаметром до 3 мм, делящийся в краниальном направлении дихотонически - не пригоден для шунтирования. Принято решение о выполнении тотальной тромбэндартерэктомии в пределах сегмента. Разрез продлен до бедренного доступа. Портняжная мышца пересечена, концы прошиты и лигированы. Вскрыт приводящий канал. Артериотомия продолжена до бифуркации бедренной артерии, общая длина разреза - 24 см. Тотальная тромбэндартерэктомия в пределах окклюзии. Получен удовлетворительный антеградный кровоток. Атравматичной мононитью 5-0 выполнен продольный шов артерии, в дистальный отдел артериотомного отверстия вшита аутовенозная заплата из фрагмента подкожной вены l=2 см. Сняты сосудистые зажимы. Удовлетворительная пульсация подколенной артерии дистальнее шва. Тщательный гемостаз. Операционная рана ушита послойно с оставлением трубчатых дренажей. Ас. повязка.

3. Под общим обезболиванием выполнена некрэктомия дистальной фаланги I пальца левой стопы. Тщательная санация. Асептическая повязка с NaCl 10%.

Пример 2. Больная З-ова., 68 лет. Диагноз: Атеросклероз. Тромбоз правой поверхностной бедренной артерии. Острая ишемия правой нижней конечности I Б ст.

13.01.2004 произведена тромбэндартерэктомия из правой поверхностной бедренной артерии, линейный шов артерии (10:50-12:45, протокол операции №60). Под общей анестезией из разреза l=10 см справа по внутренней поверхности нижней трети правого бедра выполнен доступ к поверхностной бедренной артерии. Артерия выделена, взята на держалки, не пульсирует. Выполнена продольная артериотомия l=3 см: стенки утолщены за счет атеросклеротических наложений до 2 мм, в просвете - тромб темно-бордового цвета, частично фиксированный к стенке. Выполнена тромбэктомия из дистального фрагмента артерии катетером Фогарти, удален тромб l=5 см, получен удовлетворительный ретроградный кровоток. В проксимальном направлении зонд провести не удалось из-за непреодолимого препятствия. Произведена попытка забора большой подкожной вены в зоне разреза: ствол диаметром до 2 мм - не пригоден для пластики. Принято решение о выполнении тотальной тромбэндартерэктомии в пределах сегмента. Разрез продлен до пупартовой связки. Портняжная мышца пересечена, концы прошиты и лигированы. Вскрыт приводящий канал. Артериотомия продолжена до бифуркации бедренной артерии, общая длина разреза - 18 см. Тотальная тромбэндартерэктомия в пределах окклюзии. Получен удовлетворительный антеградный кровоток. Атравматичной мононитью 5-0 выполнен продольный шов артерии, в дистальный отдел артериотомного отверстия вшита аутовенозная заплата из фрагмента подкожной вены l=2 см. Сняты сосудистые зажимы. Удовлетворительная пульсация подколенной артерии дистальнее шва. Тщательный гемостаз. Операционная рана ушита послойно с оставлением трубчатых дренажей. Асептическая повязка.

После выписки: Вазонит 600 мг ×2 раза в день, Варфарин 1/4 таб ×2 р/день (контроль MHO каждые 5-7 дней).

Пример 3. Больной Ш-ков, 60 лет. Диагноз: а) основной: Облитерирующий атеросклероз сосудов нижних конечностей. Тромбоз правой поверхностной бедренной артерии. Острая ишемия правой нижней конечности I Б ст., б) сопутствующий: ИБС.Постинфарктный (1985) кардиосклероз ХСН I ст., III ФК.

Поступил в экстренном порядке с явлениями критической ишемии правой нижней конечности. По данным УЗ триплексного сканирования имел место тромбоз бедренно-подколенно-берцового артериального сегмента справа. Начата интенсивная ангиотропная терапия, включая инфузии Вазапростана. 26.04.04 выполнена аортоартериография нижних конечностей, уточнена локализация окклюзирующего процесса - правая поверхностная бедренная артерия.

28.04.2004 выполнена полная открытая тромбэндартерэктомия из правой поверхностной бедренной артерии, линейный шов артерии в комбинации с аутовенозной заплатой (10:45-13:15, протокол операции №305).

Под общей анестезией из разреза l=10 см в верхней трети правого бедра по линии Кена обнажена бифуркация левой бедренной артерии. После наложения сосудистых зажимов выполнена продольная артериотомия над бифуркацией длиной 4 см: стенки ОБА несколько утолщены, просвет свободный, пульсация удовлетворительная. ПБА плотная, не пульсирует. Под общей анестезией из разреза l=10 см слева по внутренней поверхности нижней трети правого бедра выполнен доступ к поверхностной бедренной и проксимальному фрагменту подколенной артерии. Артерия выделена, взята на держалки, не пульсирует. Выполнена продольная артериотомия l=3 см: стенки утолщены за счет атеросклеротических наложений до 2 мм, в просвете - тромб темно-бордового цвета, частично фиксированный к стенке. Ретроградный кровоток удовлетворительный. В проксимальном направлении зонд провести не удалось из-за непреодолимого препятствия. Произведена попытка забора большой подкожной вены в зоне разреза: ствол диаметром до 3 мм, делящийся в краниальном направлении дихотонически - не пригоден для шунтирования. Принято решение о выполнении тотальной тромбэндартерэктомии в пределах сегмента. Разрез продлен до бедренного доступа. Портняжная мышца пересечена, концы прошиты и лигированы. Вскрыт приводящий канал. Артериотомия продолжена до бифуркации бедренной артерии, общая длина разреза - 30 см. Тотальная тромбэндартерэктомия, окклюзирующее препятствие устранено. Атравматичной мононитью 5-0 выполнен продольный шов артерии, в дистальный отдел артериотомного отверстия вшита аутовенозная заплата из фрагмента подкожной вены l=4 см. Сняты сосудистые зажимы. Удовлетворительная пульсация подколенной артерии дистальнее шва. Тщательный гемостаз. Операционная рана ушита послойно с оставлением трубчатых дренажей. Асептическая повязка.

Сроки пребывания больного в стационаре составляют в среднем всего 12-14 дней, а полной реабилитации и восстановления трудоспособности - до 30 дней.

Заявляемый способ сосудистой пластики при операциях на артериях бедренно-подколенного сегмента отличается отсутствием необходимости выделения и забора большой подкожной вены, однорядным швом на ПБА, отсутствием заплаты на всем протяжении - причины аневризматических расширений и последующего тромбообразования.

В результате проведения операций заявленным способом нами выявлены следующие его преимущества перед известными:

1) появляется возможность восстановления кровотока по собственному руслу,

2) сохраняются все функционирующие коллатерали,

3) профилактируется послеоперационная лимфорреи, сопутствующая стандартному забору большой подкожной вены при аутовенозной пластике,

4) сохраняется существующая вена, которую впоследствии можно использовать при АКШ,

5) снижается время пережатия магистрального кровотока за счет наложения одного ряда швов на артерии, отсутствия аутовенозной заплаты,

6) очевидна техническая простота метода и экономическая выгода за счет исключения синтетических протезов.

Таким образом, предлагаемый способ значительно упрощает проведение операции, исключает возможность осложнений, повышает эффективность лечения у больных, может быть рекомендован для внедрения в практическое здравоохранение.