способ лечения отслойки сетчатки

Формула изобретения

Способ лечения отслойки сетчатки, включающий проведение субтотальной витрэктомии, тампонаду витреальной полости перфторорганическим соединением (ПФОС), проведение лазеркоагуляции сетчатки с последующей заменой ПФОС на газ либо силикон, отличающийся тем, что после проведения субтотальной витрэктомии и перед тампонадой витреальной полости ПФОС в витреальную полость вводят суспензию кортикостероида для контрастирования оставшегося стекловидного тела, излишки которой затем удаляют, после чего с поверхности сетчатки механически удаляют контрастированные остатки стекловидного тела, затем в витреальную полость вводят ПФОС до границы сетчатки, с поверхности которой не удалось удалить стекловидное тело, после чего в витреальную полость вводят 3,5-5 мл изотонического раствора NaCl, содержащего 700-1400 КЕ коллализина, и выдерживают в витреальной полости в течение 1-2 мин, после чего полностью заполняют витреальную полость ПФОС, а остатки коллализина вымывают физиологическим раствором.

Описание изобретения к патенту

Изобретение относится к медицине, а именно к офтальмологии.

Известен способ лечения отслойки сетчатки, заключающийся в проведении субтотальной витрэктомии, тампонады витреальной полости перфторорганическим соединением (ПФОС), что позволяет достигнуть анатомического прилегания сетчатки, после чего производится циркулярная лазеркоагуляция сетчатки с образованием единой циркулярной линии коагуляции шириной, сопоставимой с шириной диска зрительного нерва, после чего одномоментно либо с интервалом в 7 дней производится замена ПФОС на газ или силикон. В случаях замены ПФОС на силикон силикон удаляется в срок от 1 до 6 месяцев. (П.В.Лыскин Ранняя витрэктомия в лечении отслоек сетчатки с гигантскими разрывами и отрывами. Сборник Современные технологии лечения витреоретинальной патологии, стр.181-184, М., 2002 г.).

Недостаток способа заключается в том, что в целом ряде случаев у пациентов развивается эпиретинальный фиброз (образование мембран на поверхности сетчатки), вследствие которого происходит тракционная дислокация сетчатки, снижающая качество зрения, могущая привести к рецидиву отслойки сетчатки, что требует повторных хирургических вмешательств и не может не сказаться на результатах хирургического лечения пациентов с отслойкой сетчатки.

Доминирующей причиной рецидивов отслоек сетчатки является стекловидное тело (СТ), неудаленное во время витрэктомии и оставшееся на поверхности сетчатки. В процессе дезорганизации СТ при потере им гиалуроновой кислоты происходит изменение его физических (вискоэластических) свойств. При агрегации параллельно расположенные коллагеновые фибриллы формируют макроскопически различимые пучки коллагеновых волокон. Эти изменения стекловидного тела при сохранении витреоретинальной адгезии приводят к формированию эпиретинальных мембран и тяжей, оказывающих ретракционное воздействие на сетчатку. В силу своей высокой прозрачности оставшееся на поверхности сетчатки стекловидное тело практически невозможно визуализировать с помощью световода, т.к. оно сливается с поверхностью сетчатки, поэтому после проведения субтотальной витрэктомии, выполненной по поводу отслойки сетчатки, зачастую на поверхности сетчатки остается более или менее толстый пласт СТ, которое впоследствии может отрицательным образом сказаться на результатах лечения.

Задачей настоящего изобретения является визуализация контрастированием СТ, оставшегося на поверхности сетчатки, последующего его механического удаления, и лишение СТ, не поддавшегося механическому удалению, способности к ретракции, и повышение таким образом эффективности лечения отслоек сетчатки.

Техническим результатом, достигаемым при использовании изобретения, является удаление СТ с поверхности сетчатки, которое ранее оставалось не удаленным, и значительное уменьшение ретракционной способности СТ, оставшегося на поверхности сетчатки, что уменьшает риск развития эпиретинальных мембран, вызывающих контракцию сетчатки, что существенно снижает риск возникновения тракционной дислокации сетчатки, рецидива отслойки сетчатки, соответственно необходимости реоперации, что в конечном итоге приводит к повышению качества лечения отслоек сетчатки.

Технический результат достигается тем, что после проведения стандартной субтотальной витрэктомии с максимально возможно полным удалением стекловидного тела в витреальную полость через один из склеральных проколов вводят канюлю, которую подводят непосредственно к поверхности сетчатки и через нее вводят суспензию кортикостероида, которой орошают поверхность сетчатки, а именно частицы суспензии, удельный вес которых превышает удельный вес физиологического раствора, осыпаются по поверхности сетчатки, т.е. нанесенные на периферию сетчатки по кругу частицы суспензии опускаются непосредственно по сетчатке к диску зрительного нерва. Возможно введение сразу 0,5 мл суспензии в центр полости СТ, которая, перемешиваясь с одновременно вводимым физиологическим раствором, в конечном итоге попадает на сетчатку. Излишки суспензии удаляют путем аспирации с одновременной подачей физиологического раствора. Частицы суспензии задерживаются в СТ, оставшемся на поверхности сетчатки, т.к. СТ имеет сетчатую структуру, и таким образом контрастируют его. На поверхности сетчатки, не содержащей стекловидного тела, частицы суспензии не задерживаются и смываются физиологическим раствором. Таким образом, получается контрастная карта сетчатки, на которой отчетливо видны зоны с остатками стекловидного тела и зоны сетчатки без остатков СТ, после чего остатки стекловидного тела прицельно удаляются с поверхности сетчатки. Используемая суспензия кортикостероида имеет ряд особенностей, позволяющих добиваться требуемого результата: частицы суспензии тяжелее воды и не смешиваются с последней, поэтому при ламинарной, медленной, подаче физиологического раствора в витреальную полость возможно контролировать введение суспензии на определенные зоны сетчатки, если в этом имеется необходимость. Избыток суспензии в силу своего удельного веса скапливается на сетчатке у диска зрительного нерва, что облегчает ее удаление. Размеры частиц суспензии сопоставимы по размерам с участками свободного пространства в сетчатой структуре стекловидного тела и поэтому хорошо задерживаются в стекловидном теле. Белый цвет суспензии позволяет хорошо визуализировать их при освещении световодом. Препараты группы кортикостероидов оказывают выраженное противовоспалительное действие, что улучшает послеоперационное течение, кроме того, частицы суспензии гидрокортизона с течением времени полностью рассасываются и поэтому не могут вызывать механического засорения витреальной полости и путей оттока внутриглазной жидкости, что позволяет избежать вторичной глаукомы, кроме того, исключается эффект ощущения пациентом постоянно плавающих частиц перед глазами. Удаление стекловидного тела начинают от центра сетчатки (у диска зрительного нерва) и продолжают к периферии. Как правило, центральная зона сетчатки наиболее легко поддается очищению от стекловидного тела, таким образом с поверхности сетчатки от центра к периферии удаляется стекловидное тело, контрастированное импрегнированными в него частицами суспензии кортикостероида. Стекловидное тело, которое не удается отделить от поверхности сетчатки (из-за его выраженной фиксации к поверхности сетчатки), остается контрастированным, затем в витреальную полость вводят порфторорганическое соединение (ПФОС) до границы сетчатки, с поверхности которой не удалось удалить стекловидное тело, после чего в витрреальную полость, предварительно остановив подачу физиологического раствора, вводят 3,5-5 мл изотонического раствора NaCl, содержащего 700-1400 КЕ коллализина, и выдерживают в витреальной полости 1-2 минуты. Введение в витреальную полость препарата коллализина вызывает разрушение им структуры молекул коллагена - основного компонента эпиретинальных мембран. Доза и временная экспозиция нахождения коллализина в витреальной полости определена на практике как наиболее эффективная и имеет следующее практическое обоснование - высокая доза фермента позволяет свести к минимуму временной интервал отключения подачи физиологического раствора в витреальную полость, что сопровождается снижением интраоперационного внутриглазного давления (ВГД). Длительное снижение ВГД может приводить к таким интраоперационным осложнениям, как кровотечение и геморрагическая отслойка сосудистой оболочки, временной интервал снижения ВГД в 1-2 минуты не приводит к указанным осложнениям. Указанная вводимая доза фермента позволяет за короткое время достигнуть максимального эффекта воздействия на оставшееся на поверхности сетчатки стекловидное тело и эпиретинальные мембраны. Доза менее 700 КЕ не позволяет добиться желаемого результата за 1-2 минуты экспозиции, доза более 1400 КЕ приводит к кровотечению из сосудов сетчатки в послеоперационном периоде. Введение в витреальную полость 700 КЕ фермента используется при незначительном и слабо фиброзно измененном стекловидном теле, оставшемся на поверхности сетчатки, доза в 1400 КЕ используется при выраженной степени эпиретинального фиброза, при котором отдельные участки неудаленных с поверхности сетчатки эпиретинальных мембран могут быть различимы без контрастирования. В результате фрагментирования молекул коллагена под воздействием фермента остатки стекловидного тела на поверхности сетчатки лишаются ретракционной способности. Следует отметить, что воздействию коллализина подвергается только зона сетчатки, не покрытая ПФОС, таким образом обеспечивается прицельное воздействие фермента на оставшееся стекловидное тело и исключается его воздействие на интактную сетчатку.

Предлагаемый способ осуществляется следующим образом: после проведения непосредственно субтотальной витрэктомии, которая осуществляется под местной и проводниковой анестезией с дополнительным внутривенным введением обезболивающих и седативных препаратов, в области проекции плоской части цилиарного тела обнажается склера. В склере, соответственно проекции плоской части цилиарного тела в 4-х мм от лимба, производят три сквозных прокола (два на 10 и 11 часах и один на 13 часах). В один из проколов вставляют и подшивают инфузионную канюлю для подачи физиологического раствора. В два других вводят инструменты для проведения субтотальной витрэктомии - световод и наконечник витреотома. Через инфузионную канюлю осуществляют непрерывную подачу физиологического раствора в витреальную полость, световодом освещают непосредственно удаляемый участок стекловидного тела, а наконечником витреотома производят витрэктомию. По окончании проведения субтотальной витрэктомии останавливается подача физиологического раствора через инфузионную канюлю. В витреальную полость вводят длинную канюлю и располагают над сетчаткой в проекции экватора. Через канюлю, по кругу, на поверхность сетчатки наносят суспензию кортикостероида (КС) в объеме 0,1-0,2 мл, частицы которой вследствие своего более высокого по сравнению с физиологическим раствором удельного веса опускаются по поверхности сетчатки к диску зрительного нерва, после циркулярного нанесения суспензии на поверхность сетчатки в витреальную полость вводят 0,3 мл суспензии КС и одновременно возобновляют подачу физиологического раствора. Смешиваясь с подаваемым в витреальную полость физиологическим раствором, суспензия КС разносится по всей полости стекловидного тела. Частицы КС задерживаются в оставшемся стекловидном теле. Затем производят аспирацию взвешенных частиц КС из витреальной полости. Частицы КС, задержавшиеся в стекловидном теле, не вымываются, и таким образом контрастируется стекловидное тело (СТ), оставшееся на поверхности сетчатки, после чего оставшееся на поверхности сетчатки СТ удаляется с помощью шпателя и ретинального пинцета от центра сетчатки к ее периферии, после освобождения центральных отделов сетчатки от остатков стекловидного тела в витреальную полость вводят ПФОС до границы сетчатки, с поверхности которой не удалось удалить стекловидное тело, затем в витреальную полость, предварительно остановив подачу физиологического раствора, вводят канюлю, через которую вводят 3,5-5 мл изотонического раствора NaCl, содержащего 700-1400 КЕ коллализина. Вводимый в область заднего полюса глаза изотонический раствор, содержащий коллализин, вытесняет из витреальной полости ранее введенный физиологический раствор через имеющиеся в склере проколы. Введенный изотонический раствор с коллализином выдерживают в витреальной полости 1-2 минуты, после чего возобновляют подачу физиологического раствора, а витреальную полость полностью заполняют перфторорганическим соединением, чем достигают анатомическое прилегение сетчатки и практически полное удаление остатков коллализина из витреальной полости. Далее производят циркулярную лазеркоагуляцию сетчатки с образованием единой циркулярной линии коагуляции шириной, сопоставимой с шириной диска зрительного нерва, после чего одномоментно либо с интервалом в 7 дней производят замену ПФОС на газ либо силикон. В случаях замены ПФОС на силикон силикон удаляется в сроки от 1 до 6 месяцев.

Пример 1.

Больной К., 14 лет. Диагноз: Состояние после проникающего ранения, рубец роговицы, частичная посттравматическая аниридия, разрыв сфинктера радужки, посттравматический мидриаз, афакия, грубая деструкция и помутнение стекловидного тела, частично организовавшийся гемофтальм, тотальная отслойка сетчатки с отрывом от зубчатой линии и парацентральным эпиретинальным фиброзом. Острота зрения - движение руки у лица. Произведено хирургическое вмешательство: субтотальная витрэктомия, после которой в витреальную полость, с целью контрастирования неудаленного СТ, в общей сложности введено 1,5 мл суспензии гидрокортизона с последующим удалением ее из витреальной полости, контрастировав неудаленное с поверхности сетчатки стекловидное тело, далее произведено по возможности полное, механическое удаление с поверхности сетчатки остатков стекловидного тела, введено ПФОС до границы не удаленного с поверхности сетчатки стекловидного тела, затем, остановив подачу физиологического раствора, введено 4 мл физиологического раствора, содержащего 1400 КЕ коллализина, с экспозицией в 2 минуты, после чего витреальная полость заполнена перфторорганическим соединением (ПФОС) и произведена циркулярная отграничительная эндолазеркоагуляция сетчатки. ПФОС оставлено в витреальной полости на 7 суток, после чего вторым этапом произведены удаление ПФОС и тампонада витреальной полости газом. После рассасывания газа сетчатка осталась в нормальном анатомическом положении. При осмотре через 1,5 месяца: сетчатка полностью прилежит, острота зрения 0,2 (с коррекцией).

Пример 2.

Больной Н., 60 лет. Диагноз: Свежая тотальная отслойка сетчатки с гигантским отрывом от зубчатой линии, деструкция и помутнение стекловидного тела, близорукость высокой степени. Острота зрения - счет пальцев руки у лица. Пациенту произведено хирургическое лечение: субтотальная витрэктомия, введение в витреальную полость 0,5 мл суспензии дипроспана, излишки которого затем были удалены из витреальной полости, а частицы суспензии задержались в стекловидном теле, оставшемся на поверхности сетчатки, и тем самым контрастировали его. Произведено максимально возможно полное удаление остатков стекловидного тела с поверхности сетчатки, затем в витреальную полость введено ПФОС до границы сетчатки с неудаленным стекловидным телом. Подача физиологического раствора в витреальную полость была остановлена и в витреальную полость было введено 5 мл физиологического раствора, содержащего 700 КЕ коллализина, и дана экспозиция в 1 минуту, после чего витреальная полость была заполнена ПФОС и возобновлена подача физиологического раствора. Произведена циркулярная лазеркоагуляция сетчатки, ПФОС оставлено в витреальной полости на 7 дней. По истечении указанного срока ПФОС было заменено на силикон. Через 1 месяц силикон был удален, сетчатка осталась в нормальном анатомическом положении. Следует обратить внимание на то, что хирургическое лечение произведено без эписклерального пломбирования. Острота зрения при осмотре через 1 месяц составила 0,5 с коррекцией.

Таким образом, использование предлагаемого способа позволяет достичь анатомического прилежания сетчатки в отдаленном послеоперационном периоде без применения эписклерального пломбирования.