способ пластики остеомиелитических полостей средней и нижней трети голени

Формула изобретения

Способ пластики остеомиелитических полостей средней и нижней третей голени путем хирургической санации очага и его закрытия местными тканями, отличающийся тем, что выделяют камбаловидную мышцу с собственной фасцией на проксимальной питающей ножке, освобождают мышцу от листка собственной фасции по всему периметру, резецируют сухожильное растяжение ахиллова сухожилия со всей поверхности и внутри мышечного брюшка, выполняют острую тракцию мышечного брюшка по оси и тангенциально и закрывают остеомиелитическую полость остродистрагированной мышцей на проксимальной питающей ножке.

Описание изобретения к патенту

Изобретение относится к медицине, в частности к пластической хирургии.

Известны способы свободной пластики остеомиелитических полостей средней и нижней трети голени (Ткаченко С.С., Белоусов А.Е. Свободные пересадки комплексов тканей с микроанастомозами сосудов и нервов как новый метод в пластической хирургии конечностей // Ортопед. Травматол. - 1984. - №12. - С.1-5; Белоусов А.Е., Шалаев С.А., Кочиш А.Ю. Некоторые вопросы микрохирургической аутотрансплантации сложных кожных лоскутов с наружной поверхности бедра//Вестн. Хир. - 1987. - №12. - С.73-75).

Однако анатомические особенности дистальных отделов нижней конечности и низкое (в подавляющем большинстве случаев) расположение остеомиелитических дефектов голени существенно ограничивают возможности местной пластики лоскутами (в том числе и мышечными) с проксимальной питающей ножкой. Использование дистальной питающей ножки для перемещения лоскута сопряжено с высоким риском гибели проксимальных его отделов из-за нарушения кровоснабжения.

Несвободная пластика тканями из отдаленных участков тела (стебельчатая, трансмиопластика) связана со значительными трудностями лечения, высоким риском ближайших и поздних осложнений.

Наиболее близким к предлагаемому техническому решению является способ пластики остеомиелитических полостей средней и нижней трети голени, заключающийся в хирургической санации остеомиелитического очага, выкраивании короткого лоскута с дистальной питающей ножкой и закрытии им остеомиелитической полости (см. Г.Д.Никитиным, А.В.Рак, С.А.Линник, И.А.Агафонов “Хронический остеомиелит”. - Л.: Медицина, 1990, стр.95).

Однако известный способ имеет ряд недостатков: выкраивание короткой дистальной ножки приводит к риску некроза лоскута по причине плохого ретроградного и коллатерального кровотока, а также к нарушению иннервации мышечного брюшка с исходом в трофические изменения лоскута в отдаленном периоде.

Задачей предлагаемого изобретения является снижение риска некроза мышечной ткани, используемой для пластики, в ближайшем послеоперационном периоде и предотвращение трофических нарушений в отдаленном периоде.

Поставленная задача решается за счет того, что в способе, включающем хирургическую санацию очага и его закрытие местными тканями, для пластики очага выделяют камбаловидную мышцу с собственной фасцией на проксимальной питающей ножке, освобождают мышцу от листка собственной фасции по всему периметру, резецируют сухожильное растяжение ахиллова сухожилия со всей поверхности и внутри мышечного брюшка выполняют острую тракцию мышечного брюшка по оси и тангенциально и закрывают остеомиелитическую полость остродистрагированной мышцей на проксимальной питающей ножке.

Способ осуществляют следующим образом. Проводят разрез кожи, окаймляющий патологический очаг. При необходимости разрез продлевают вверх или вниз для наиболее эффективной хирургической санации остеомиелитического очага. Подготавливают и моделируют воспалительно-измененное реципиентное ложе к последующей пластике мышечным лоскутом. Затем продолжают разрез кожи по внутренней боковой поверхности голени от уровня бугристости большеберцовой кости до заднего края внутренней лодыжки, максимально сохраняя структуры поверхностного венозного русла, расположенного в подкожной клетчатке. Вскрывают поверхностную фасцию голени в участках, лишенных венозных стволов. Атравматично выделяют большую подкожную вену, если она расположена в проекции разреза кожи, и берут ее на держалки. Венозные коммуниканты пересекают в минимальном количестве лишь в зоне разреза поверхностной фасции. Последнюю прошивают вместе с подкожной клетчаткой и кожей, берут на держалки, не отслаивая от мышечного массива. Идентифицируют внутренние края медиальной головки икроножной и камбаловидной мышц. Далее тупо и остро мышцы отделяют друг от друга на уровне средней трети голени, где оба мышечных брюшка хорошо выражены. При этом коммуникантные сосудистые пучки, соединяющие поверхностную и глубокую венозные сети голени, лигируют и пересекают. Высвобождают внутреннюю головку икроножной мышцы, обнажая заднюю поверхность камбаловидной мышцы, покрытую мощным листком собственной фасции и пластиной сухожильного растяжения. Препаровку продолжают книзу. Икроножная мышца на уровне средней трети мышечного брюшка камбаловидной плавно переходит в ахиллово сухожилие, которое прослеживают до уровня вплетения в него сухожильных волокон камбаловидной мышцы.

Мышечное брюшко камбаловидной мышцы отсекают у места слияния трехглавой мышцы голени в единое сухожилие, прошивают за сухожильную часть и берут на держалку. Препаровку мышцы осуществляют кверху по задней поверхности камбаловидной мышцы, которую по ширине и длине выделяют полностью: кнаружи - до фасциального футляра передне-наружного мышечного ложа голени, кверху - до границы своей сухожильной дуги. Головки икроножной мышцы отводят крючком кзади, не отсепаровывая от поверхностной фасции голени и кожи.

Далее препаровку продолжают снизу вверх по передней поверхности камбаловидной мышцы с большой осторожностью, чтобы не повредить большеберцовый сосудисто-нервный пучок, идущий под тонким слоем глубокого листка собственной фасции голени на задней поверхности длинной мышцы, сгибающей большой палец стопы, так как камбаловидная мышца укрывает эти сосудисто-нервные образования сзади на всем своем протяжении, вплоть до сухожильной дуги.

Сосуды, кровоснабжающие дистальную и среднюю трети камбаловидной мышцы, лигируют и пересекают. В верхней трети мышечного брюшка сосудисто-нервные пучки максимально сохраняют. Адекватность артериальной перфузии и венозного оттока мобилизуемой мышцы оценивают по характеру кровотечения с дистального ее конца. Препаровку осуществляют до сухожильной дуги камбаловидной мышцы. Сухожильную дугу сохраняют.

После полного выделения мышцы ее транспонируют в область патологического очага. Для преодоления выраженного дефицита пластического материала выполняют хирургическую подготовку мышцы, при которой освобождают мышцу от листка собственной фасции по всему периметру, резецируют сухожильное растяжение ахиллова сухожилия со всей поверхности и внутри мышечного брюшка, максимально сохраняя при этом интрамускулярные кровеносные сосуды. Затем выполняют острую тракцию мышечного брюшка по оси и тангенциально, закрывают остродистрагированной мышцей остеомиелитическую полость.

Применяют активное дренирование раны. Кожные покровы ушивают без натяжения. Дистальный конец лоскута оставляют открытым для контроля жизнеспособности мышцы. Этот участок укрывают расщепленным перфорированным кожным трансплантатом после появления грануляций.

Иммобилизацию осуществляют гипсовой лонгетной повязкой в положении флексии в коленном суставе до 20°, в голеностопном - до 30°.

Клинический пример

Больной Л., 45 лет (история болезни №190192), поступил в отделении гнойной остеологии ННИИТО 17.01.2000 г. с диагнозом: Хронический посттравматический остеомиелит левой большеберцовой кости в стадии обострения. ИБС, постинфарктный кардиосклероз, постинфарктная аневризма левого желудочка, Н IIА. Язвенная болезнь желудка в стадии ремиссии.

Получал лечение: операция №24 от 27.01.2000 г. - хирургическая обработка остеомиелитического очага. Пластика остеомиелитического дефекта передней поверхности левой большеберцовой кости на границе средней и нижней трети остродистрагированным мышечным брюшком камбаловидной мышцы на проксимальной питающей ножке (по предлагаемой методике).

Реабилитационный период после первого вмешательства протекал гладко. На втором этапе оперативного лечения часть донорского мышечного лоскута укрыта расщепленным кожным трансплантатом (операция №64 от 25.02.2000 г.). Приживление - 100%. Выписан на амбулаторное лечение по месту жительства 27.03.2000 г. Продолжительность лечения составила 70 дней, достигнута стадия ремиссии в течении остеомиелита. В дальнейшем в стационарном лечении не нуждался.

Предлагаемый способ дает возможность выполнить пластику остеомиелитического дефекта в средней и нижней трети голени остродистрагированной мышцей одноименной конечности на проксимальной питающей ножке. В условиях выраженного дефицита пластического материала, что обусловлено анатомическими особенностями голени, способ позволяет максимально сохранить иннервацию и оригинальную интрамускулярную ангиоархитектонику камбаловидной мышцы с прямым артериальным и венозным кровотоком. Это позволяет избежать сосудистых и трофических нарушений в мышце, избранной в качестве пластического материала в ближайшем и отдаленном периодах наблюдений, достичь реваскуляризации воспалительно-измененного реципиентного ложа и купировать остеомиелитический процесс, перевести заболевание в стадию ремиссии.

Предлагаемый способ пластики остеомиелитических полостей средней и нижней трети голени характеризуется малой трудоемкостью, эффективностью (у всех пациентов достигнута ремиссия течения заболевания), наносит минимальный ущерб донорским ресурсам поврежденной конечности, характеризуется отсутствием осложнений в ближайшем (3-12 дней) и отдаленном (24 месяца) периодах наблюдения, легко переносится больными.