способ лечения гемофтальма

Формула изобретения

Способ лечения гемофтальма, включающий инъекции эмоксипина, отличающийся тем, что выполняют вкол под скуловой дугой медиальнее жевательной мышцы на глубину 1 см, далее иглу продвигают кверху-кнутри, ориентируясь на границу средней и наружной трети орбиты, и вводят эмоксипин в зону, соединяющую крылонебную и подвисочную ямки, в объеме 4-6 мл через день с общим количеством инъекций от 5 до 8.

Описание изобретения к патенту

Изобретение относится к медицине, в частности офтальмологии, к способам лечения.

Известны способы лечения гемофтальма.

Известен способ лечения гемофтальма (Сычев Г.М., Лазаренко Г.И., Алексеева Г.Ф., Федорова Т.Ф. Способ лечения гемофтальма (патент РФ № 2148972)).

Способ включает проведение ежедневных внутривенных инфузий сбалансированного по основным электролитам с плазмой крови раствора гемодеза. Способ лечения гемофтальма позволяет повысить эффективность консервативного лечения: сокращает сроки рассасывания гемофтальма, повышает остроту зрения, позволяет понизить повышенное внутриглазное давление.

Способ заключается в применении внутривенных вливаний гемодеза в количестве 200 мл со скоростью 50-60 капель в 1 минуту один раз в день, в сочетании с комплексом лекарственных средств. Применялись парабульбарные инъекции дексаметазона, этамзилата натрия, магнитофорез с коллализином, инъекции торфота под кожу виска. Лечение данным способом получали 47 пациентов с гемофтальмом вследствие контузии глазного яблока.

Существенным признаком, совпадающим с заявляемым изобретением, является то, что способ позволяет повысить эффективность консервативного лечения: сокращает скорость рассасывания гемофтальма, повышает остроту зрения.

Способ имеет следующие недостатки:

1. Способ ограниченно применим. Способ применим только для лечения пациентов с гемофтальмом вследствие контузии глазного яблока и не может применяться пациентам с гемофтальмом другой этиологии. Авторами указано, что лечение данным способом проводили 47 пациентам с гемофтальмом вследствие контузии глазного яблока, среди которых не упоминается ни один пациент с кровоизлиянием другого генеза.

2. Способ также ограниченно применим при лечении пациентов с гемофтальмом вследствие контузии глазного яблока, т.к. может применяться только для лечения пациентов с повышенным внутриглазным давлением и отчасти с нормальным внутриглазным давлением. Авторы указывают на то, что способ позволяет понизить повышенное внутриглазное давление. Однако внутриглазная гипертензия, возникающая сразу после контузии, через 1-2 суток сменяется гипотонией или нормотонией (Р.А.Гундорова, Г.А.Петропавловская. Проникающие ранения и контузии глаза. - М.: Медицина, 1975, с.251), то есть в начале стационарного лечения. Вторая фаза гипертензии отмечается позднее - в первые недели или месяцы, то есть когда стационарное лечение по поводу травмы заканчивается или уже закончено. Гемодез, вызывая снижение внутриглазного давления, будет усугублять имеющуюся гипотонию, что, как известно, способствует катарактогенезу, возникновению отека сетчатки и зрительного нерва, помутнению стекловидного тела. Способ противопоказан больным с гемофтальмом контузионной этиологии, имеющим пониженное внутриглазное давление.

3. Применение внутривенных вливаний препарата не обеспечивает антиоксидантную защиту поврежденных клеточных структур глазного яблока.

4. Способ требует применения вливаний гемодеза внутривенно, что является длительной и многократной процедурой (в примерах указано 7-8 раз), что является техническим усложнением.

5. При применении внутривенных вливаний препарата возможны проблемы, связанные с техническими сложностями выполнения инъекции пациентам со слабовыраженными венами.

6. Препарат имеет противопоказания. К ним относится повышенная чувствительность к препарату. Парентеральное применение противопоказано при бронхиальной астме, выраженной сердечно-сосудистой недостаточности, остром нефрите, кровоизлиянии в мозг (Справочник Видаль, 1997, АОЗТ “АстраФармСервис”, 1997, Москва, 109147, а/я 94, В-134 стр).

7. Известно, что гемодез, связываясь в крови с токсичными комплексами, оседает в гломерулярном аппарате почек, препятствует ультрафильтрации, вызывает их поражение, так как обладает токсичным воздействием на эндотелий сосудов, и поэтому не применяется в нефрологии (Российская медицинская академия последипломного образования, из лекционного курса по нефрологии профессора B.C. Тимохова). В связи с нефротоксичными свойствами гемодеза не рекомендуется вводить препарат более двух раз. Гемодез крайне редко применяется в реанимации, практически не применяется в европейских странах (изредка применяют неокомпенсан в объеме не более 100 мл).

Известен способ лечения гемофтальма (Муха А.И., Филина А.А., Лысенко А.С. Способ лечения кровоизлияний во внутренние среды и оболочки глаза, сопровождающиеся гиперагрегацией тромбоцитов (патент РФ №2161020)).

Авторы выдвинули основные требования к препарату для лечения кровоизлияний во внутренние среды и оболочки глаза. Препарат должен обладать следующими свойствами: являться фибринолитиком, антиоксидантом, дезагрегантом. Способ заключается в одновременном воздействии на фибринолиз, снижении агрегации тромбоцитов и повышении антиоксидантной защиты поврежденных тканей глаза. Для этого парабульбарно и парентерально вводят супернатант аутоплазмы, полученный в результате необратимой агрегации тромбоцитов при одновременном воздействии АТФ, в количестве 0,3-0,4 мг/мл и тромбина количестве 0,1-0,3 ЕД/мл.

Сначала взятую из вены кровь в количестве 10-20 мл центрифугируют при скорости 1000 об/мин в течение 10 минут. Затем 5-10 мл полученной плазмы переливают в другую пробирку, куда одновременно добавляют 0,3-0,4 мг/мл АТФ и 0,1-0,3 ЕД/мл тромбина. Пробирку закрывают стерильной резиновой пробкой и 10-20 раз энергично встряхивают. Далее пробирку центрифугируют при скорости 3000 об/мин в течение 15 минут. Через 30-40 мин после осаждения тромбоцитарных агрегатов супернатант извлекают из пробирки и вводят в количестве 0,3-0,5 мл парабульбарно и 7,0-10,0 мл внутривенно. Инъекции рекомендуют проводить по схеме: два дня по одному разу в сутки, после одного дня перерыва опять один раз в сутки в течение двух дней, затем интервал в течение двух суток, далее повторение цикла до 10-12 парабульбарных и до 10-20 внутримышечных инъекций.

Существенным признаком, совпадающим с заявляемым изобретением, является то, что способ позволяет ускорять и добиваться рассасывания кровоизлияний во внутренние среды и оболочки глаза.

Способ имеет следующие недостатки.

1. Способ ограниченно применим. Авторами указано, что лечение данным способом проводили 34 пациентам, среди которых не упоминается ни один пациент с кровоизлиянием травматического генеза. Способ не применим к лечению пациентов с кровоизлияниями во внутренние среды и оболочки глаза травматического генеза, не имеющих сосудистых заболеваний, характеризующихся гиперагрегацией тромбоцитов. Способ применим только для лечения пациентов, имеющих гиперагрегацию тромбоцитов, и не может применяться пациентам, имеющим нормальную или гипоагрегацию тромбоцитов, что существенно ограничивает широту его применения.

2. Техническим усложнением является то, что процесс получения супернатанта аутоплазмы занимает длительное время, около 60 минут и более в течение дня с повторением цикла до 10-20 раз, по числу выполняемых инъекций, учитывая количество инъекций, а также требует центрифугирования аутокрови в двух режимах. Также техническим усложнением является необходимость определения коэффициента агрегации тромбоцитов, так как анализ агрегации тромбоцитов основан на пяти пробах: с коллагеном мг/мл 2, с ристомицином 10 мг, с адреналином 5 мкМ, с АДФ 5 мкМ, с АДФ 2,5 мкМ. Длительность выполнения каждой пробы занимает около 10 минут.

3. Лечение требует до 10-20-кратного взятия крови пациента из вены в количестве 10-20 мл, что создает проблемы, связанные с техническими сложностями выполнения процедуры у пациентов со слабовыраженными венами, и создает у пациентов психологический дискомфорт.

4. Лечение длительное, т.к. проводится по схеме: два дня по одному разу в сутки, после одного дня перерыва опять один раз в сутки в течение двух дней, затем интервал в течение двух суток, далее повторение цикла до 10-12 парабульбарных и до 10-20 внутримышечных инъекций.

5. Дороговизна способа, учитывая стоимость центрифуги и стоимость определения коэффициента агрегации тромбоцитов. Отделение должно иметь собственную центрифугу, учитывая длительность и многократность процесса получения супернатанта аутоплазмы.

6. Применение препарата АТФ может вызывать побочные эффекты: головную боль, общую слабость, увеличение диуреза, при внутривенном введении - тошноту, покраснение лица. Возможны аллергические реакции. Препарат имеет противопоказания: артериальная гипотония, воспалительные заболевания легких, повышенная чувствительность к препарату, острый инфаркт миокарда. Справочник Видаль, 1997, АОЗТ “АстраФармСервис”, 1997, Москва, 109147, а/я 94, В-164 стр.

В качестве прототипа взят известный способ лечения гемофтальма (Р.А.Гундорова, А.Д.Ромащенко, А.Б.Цыпин, Л.Д.Смирнов. Антигеморрагическое средство эмоксипин для рассасывания внутриглазных кровоизлияний. Авторское свидетельство SU 15377247 А1). В качестве антигеморрагического средства для рассасывания внутриглазных кровоизлияний предложено ежедневное применение эмоксипина парабульбарно по 0,5 мл. Авторы отметили, что при травматическом гемофтальме в стекловидном теле существенно возрастают процессы перекисного окисления липидов, в результате чего накапливаются гидроперекиси и гидроперекисные радикалы, которые оказывают повреждающее действие на оболочки глаза. В результате чего повреждается наиболее важная часть клетки - мембрана. Наряду с этим, при гемофтальме наблюдается “метаболический ацидоз” и гипоксия тканей глаза. Это в свою очередь усиливает повреждение клеточных структур глазного яблока.

Эмоксипин является ангиопротектором, уменьшает проницаемость сосудистой стенки, снижает вязкость крови и агрегацию тромбоцитов, усиливает фибринолиз. Улучшает микроциркуляцию, повышает устойчивость тканей к гипоксии.

Показания к применению. В офтальмологии: внутриглазные кровоизлияния, в т.ч. посттравматические; диабетическая ретинопатия; центральные хориоретинальные дистрофии; тромбоз центральной вены сетчатки и ее ветвей, для защиты сетчатой оболочки глаза при воздействии света высокой интенсивности (лазерные и солнечные ожоги, лазеркоагуляция); в послеоперационном периоде у больных глаукомой с отслойкой сосудистой оболочки. В неврологии острые и хронические нарушения мозгового кровообращения (Справочник Видаль, 1997, АОЗТ “АстраФармСервис”, 1997, Москва, 109147, а/я 94, Б-683.

Эмоксипин обладает всеми необходимыми для рассасывания гемофтальма свойствами: является фибринолитиком, антиоксидантом, дезагрегантом, является ангиопротектором, уменьшает проницаемость сосудистой стенки. Оказывает лечебный эффект при патологии сопутствующей гемофтальму: диабетической ретинопатии; центральной хориоретинальной дистрофии; тромбозе центральной вены сетчатки и ее ветвей. Эмоксипин защищает сетчатую оболочку глаза от воздействия света высокой интенсивности (лазерные и солнечные ожоги, лазеркоагуляция). Препарат позволяет повысить эффективность консервативного лечения: сокращает длительность рассасывания гемофтальма, повышает остроту зрения.

Существенным признаком, совпадающим с заявляемым изобретением, является то, что способ основан на применении препарата эмоксипин.

Способ имеет следующие недостатки.

1. Парабульбарный путь инъекции препарата эмоксипин не позволяет инъецировать препарат в большом объеме, не создает его достаточное депо во всех отделах орбитальной клетчатки и, соответственно, не оказывает непрерывное, длительное лечебное воздействие, что удлиняет сроки лечения и снижает его эффективность.

2. Парабульбарный путь введения не является универсальным, так как не создает высокой концентрации препарата в орбитальной клетчатке, окружающей задний отрезок глаза и зрительный нерв, в отличие от ретробульбарного, и потому, как известно, недостаточно эффективен при патологии заднего отрезка глаза, которая часто сопутствует гемофтальму (диабетическая ретинопатия, разновидности центральной хориоретинальной дистрофии, тромбоз центральной вены сетчатки и ее ветвей, травматический отек центральной зоны сетчатки).

3. При длительном применении парабульбарных инъекций может отмечаться повышенная чувствительность к препарату. В месте введения препарата возможны боль, жжение, зуд, гиперемия, а также уплотнение параорбитальных тканей, рассасывающиеся самостоятельно. При длительном применении парабульбарных инъекций возрастает риск возникновения гематом нижнего века, орбитальных гематом, осложнений, связанных с риском повреждения иглой глазного яблока.

Сущность изобретения заключается в том, чтобы разработать способ лечения гемофтальма, отличающийся тем, что с целью:

- сокращения сроков лечения,

- непрерывности и повышения эффективности лечения,

- применения препарата, отвечающего всем необходимым требованиям для рассасывания гемофтальма, то есть являющегося фибринолитиком, антиоксидантом, дезагрегантом,

- применения препарата, являющегося ангиопротектором, уменьшающим проницаемость сосудистой стенки, оказывающего лечебный эффект при патологии, которая часто сопутствует гемофтальму (диабетическая ретинопатия, центральная хориоретинальная дистрофия; тромбоз центральной вены сетчатки и ее ветвей),

- выполнения инъекции, позволяющей вводить препарат в большом объеме и за счет объемной инфильтрации тканей создавать достаточное депо препарата в крылонебно-височном и орбитальном клетчаточных пространствах,

- использования универсального пути введения, суммирующего эффективность парабульбарнной и ретробульбарной инъекций, каждая из которых имеет определенные преимущества перед другой, при отсутствии характерных для них осложнений,

- исключения необходимости 10-20-кратного взятия крови пациента из вены в количестве 10-20 мл, а соответственно, исключения проблем, связанных с техническими сложностями выполнения процедуры у пациентов со слабовыраженными венами, и исключения у пациентов психологического дискомфорта,

- исключения необходимости центрифугирования аутокрови и получения супернатанта аутокрови,

- исключения необходимости внутривенных вливаний,

- технического упрощения и значительного удешевления стоимости лечения,

- снижения риска развития осложнений,

- снижения общего количества парабульбарных инъекций эмоксипина,

- повышения антиоксидантной защиты внутриглазных тканей,

- применения для лечения пациентов вне зависимости от показателей внутриглазного давления,

- применения для лечения пациентов, имеющих различную степень агрегацию тромбоцитов,

- повышения эффективности лечения при патологии сетчатки и хориоидеи, которая часто сопутствует гемофтальму (диабетическая ретинопатия, разновидности центральной хориоретинальной дистрофии, тромбоз центральной вены сетчатки и ее ветвей, травматический отек центральной зоны сетчатки), а также патологии зрительного нерва, то есть той патологии, что эффективнее лечится при ретробульбарном пути введения препарата, выполняют инъекции препарата эмоксипин по разработанному способу.

Автор заявляемого изобретения определил совокупность факторов, необходимых для разработки наиболее эффективного способа лечения гемофтальма:

1. Эффективность лечения не должна зависеть от степени агрегации тромбоцитов.

2. Препарат должен обладать следующими свойствами: являться фибринолитиком, антиоксидантом, дезагрегантом.

3. Желательно иметь готовый препарат, то есть исключить процесс его длительного и частого приготовления, а также исключить необходимость определения коэффициента агрегации тромбоцитов.

4. Препарат необходимо применять в объеме, достаточном для создания его депо, путь его инъекции должен обеспечивать доступ во все отделы орбитальной клетчатки при соблюдении максимальной безопасности инъекции.

5. Идеальным для лечения является использование универсального пути введения за счет объемной инфильтрации тканей, суммирующего эффективность парабульбарной и ретробульбарной инъекций, каждая из которых имеет определенные преимущества перед другой, при отсутствии характерных для них осложнений.

6. Способ лечения должен быть экономичным, исключающим необходимость иметь в отделении собственную центрифугу.

7. Нежелательно применять препарат внутривенно, так как это является длительной и многократной процедурой и создает технические сложности выполнения инъекции пациентам со слабовыраженными венами.

8. Применение гемодеза внутривенно не обеспечивает антиоксидантную защиту повреждения клеточных структур глазного яблока.

9. Способ должен быть применим для лечения пациентов несмотря на уровень внутриглазного давления.

10. Парабульбарные инъекции эмоксипина, выполняемые ежедневно, даже при длительном применении во многих случаях не могут обеспечить полное рассасывание внутриглазных кровоизлияний.

11. При длительном применении парабульбарных инъекций может отмечаться повышенная чувствительность к препарату. В месте введения препарата возможны боль, жжение, зуд, гиперемия, а также уплотнение параорбитальных тканей.

12. При применении ретробульбарных инъекций, более эффективных в плане воздействия на задний отрезок глаза и зрительный нерв по сравнению с парабульбарными, имеется риск возникновения гематом нижнего века, орбитальных гематом, осложнений, связанных с риском повреждения иглой глазного яблока, зрительного нерва.

Таким образом, автор заявляемого изобретения разработал, предложил и применил в личной клинической практике собственный, наиболее простой, универсальный, экономичный и безопасный способ лечения гемофтальма.

Препарат для рассасывания кровоизлияний во внутренние среды и оболочки глаза должен обладать следующими свойствами: являться фибринолитиком, антиоксидантом, дезагрегантом (Муха А.И., Филина А.А., Лысенко А.С. Способ лечения кровоизлияний во внутренние среды и оболочки глаза, сопровождающиеся гиперагрегацией тромбоцитов (патент РФ №2161020)). Всем предъявленным требованиям соответствует препарат эмоксипин. Хотя при применении эмоксипина изредка отмечается повышенная чувствительность к препарату, однако при применении препаратов АТФ и гемодез также возможны побочные эффекты, аллергические реакции, повышенная чувствительность. Аллергические реакции возможны только при системном применении эмоксипина, а также кратковременное возбуждение и сонливость, повышение АД. Системно эмоксипин применяют только в неврологии для лечения острых и хронических нарушений мозгового кровообращения: в/м по 3-5 мл 2-3 р/день в течение 10-30 дней или в/в капельно по 5-15 мл в 100-200 мл физр-ра 1 раз/сутки в течение 7-10 дней (Справочник Видаль, 1997, АОЗТ “АстраФармСервис”, 1997, Москва, 109147, а/я 94, Б-683 стр).

Повышенная чувствительность к препарату эмоксипин, которая изредка отмечается при применении парабульбарно, во многом определяется длительностью применения препарата, учитывая чувствительную иннервацию тканей век и орбитальных тканей. При применении парабульбарных инъекций в течение длительного времени эффективность лечения существенно не возрастает. Парабульбарные инъекции недостаточно эффективны при патологии заднего отрезка глаза и зрительного нерва. Более действенно ретробульбарное введение лекарственных средств при патологии экваториальных и центральных отделов сетчатки и хориоидеи (В.И.Морозов, А.А.Яковлев. Фармакотерапия глазных болезней. М.: Медицина, 1998, с.209). Ретробульбарные инъекции создают опасность повреждения иглой глазного яблока и зрительного нерва.

Идеальным для лечения является использование универсального пути введения препарата эмоксипин, суммирующего эффективность парабульбарной и ретробульбарной инъекций, каждая из которых имеет определенные преимущества перед другой, при отсутствии характерных для них осложнений, а также позволяющего выполнять инъекцию в большом объеме.

Таким образом, необходимо найти универсальный путь введения препарата эмоксипин, позволяющий:

- доставлять препарат во все отделы орбитальной клетчатки, аналогичный ретробульбарному и парабульбарному, суммирующий их положительное эффективное лечебное воздействие на внутриглазные ткани, но исключающий возможность возникновения орбитальных гематом и риск повреждения иглой глазного яблока и зрительного нерва,

- применять эмоксипин в дозах, достаточных для рассасывания гемофтальма, и создавать достаточное депо препарата,

- снизить вероятность возникновения побочных эффектов (боль, жжение, зуд, гиперемию, уплотнение параорбитальных тканей).

Технически наиболее простым, наименее травматичным, сводящим к минимуму чувствительность к препарату эмоксипин, позволяющим вводить большие дозы препарата, является выполнение инъекций в зону соединения крылонебной и подвисочной ямок, то есть в зону, граничащую с нижней глазничной щелью. Задняя часть нижней глазничной щели соединяет глазницу с крылонебной ямкой, передняя - с подвисочной (Н.А.Плетнева. Глазные болезни. М.: Медгиз, 1955, 21 стр.).

Известно применение инъекций, выполняемых в зону соединения крылонебной и подвисочной ямок, и крылонебно-орбитальных инъекций.

Инъекции, выполняемые в зону соединения крылонебной и подвисочной ямок, применяют в качестве блокад в полостной офтальмохирургии с использованием новокаина 2% - 5,0 мл, с целью достижения более качественной анестезии и снижения внутриглазного давления.

Также известно применение крылонебно-орбитальных инъекций.

1. Пунктируют крылонебно-орбитальное пространство на уровне преддверия нижней глазничной щели, а затем раздельно вводят раствор лекарственных препаратов в крылонебную ямку и ретробульбарное пространство (Семенов А.Д., Герасимов О.Д., Ромашенков Ф.А., Тюляев А.П. Способ лечения острого приступа глаукомы (патент РФ №2184509)). В течение 2-4 суток раздельно вводят раствор лекарственных препаратов в крылонебную ямку и ретробульбарное пространство, т.е. пунктируют крылонебно-орбитальное пространство 4-кратно в течение каждых суток, иначе раздельно невозможно ввести каждый препарат в крылонебное и ретробульбарное пространство.

2. Линник Л.Ф., Оглезнева О.К., Гаджиева Н.С., Средняков В.А., Тюляев А.П. Способ лечения частичной атрофии зрительного нерва (патент РФ №2192817).

Крылонебно-орбитальный доступ (зона расположения крылонебного и цилиарного узлов) выбран авторами, потому что подобное введение лекарственных веществ не вызывает дополнительного раздражения глаза и позволяет создать их депо в ретробульбарной клетчатке.

Риск и технические сложности применения крылонебно-орбитальной инъекции очевидны, учитывая:

- то, что игла длиной 50 мм вводится ретробульбарно, при отсутствии зрительного или рентгенологического или еще какого-либо контроля, через нижнюю глазничную щель,

- опасность повреждения происходящего через заднюю часть нижнеглазничной щели венозного анастомоза нижней глазничной вены с венозным сплетением крылонебной ямки и глубокой лицевой веной,

- ограниченность пространства для манипуляции, диктуемую узостью нижнеглазничной щели (ширина нижнеглазничной щели 3-4 мм), глубоким ее расположением, косым ее направлением, сложным двояковыпуклым профилем костных стенок, ограничивающих ее,

- то, что ретробульбарный доступ выполняется в узкой части орбиты - у ее вершины, т.к. с крылонебной ямкой граничит задняя часть нижнеглазничной щели, что создает опасность повреждения зрительного нерва, имеющего S-образный изгиб, а также глазничной артерии и ее ветвей (центральная артерия сетчатки, задние длинные цилиарные артерии, задние короткие цилиарные артерии, слезная артерия, артерия век, мышечные артерии), характеризующихся значительной вариабельностью расхождения (Судакевич Д.И. Архитектоника системы внутриглазного кровообращения. - М.: Медицина, 1971, с.112),

- наличие большого угла вхождения иглы в ретробульбарное пространство по отношению к зрительному нерву и сосудам создает риск их повреждения (к примеру, ретробульбарная инъекция, выполняемая через кожу нижнего века, контролируема и характеризуется значительно меньшим углом вхождения иглы по отношению к зрительному нерву, чем создает меньший риск повреждения зрительного нерва и сосудов, однако не исключает риск повреждения зрительного нерва, поэтому в последние годы в лечении применяется ограничено),

- то, что инъекцию приходится выполнять через жевательную мышцу (Семенов А.Д., Герасимов О.Д., Ромашенков Ф.А., Тюляев А.П. Способ лечения острого приступа глаукомы (патент РФ №2184509)), что, учитывая многократность применения инъекций весьма болезненно и достаточно травматично для жевательной мышцы,

- имеется риск повреждения musculus orbitalis, которая вплетается в соединительнотканную перепонку, закрывающую нижнеглазничную щель, что может вызвать изменение тонуса данной мышцы чреватого развитием экзофтальма или энофтальма (М.М.Золотарева. Глазные болезни. Минск: Беларусь, 1964, с.8).

Таким образом, автор заявляемого изобретения делает вывод, что крылонебно-орбитальная инъекция по технической сложности и возможности развития осложнений не сопоставима с крылонебной.

Какова же сравнительная эффективность данных инъекций?

Известно, что при инъекции большого объема препарата создается напряженность и избыточное давление в зоне инъекций, откуда имеется инфильтрационное его просачивание в расположенные рядом ткани. Известно, что нижняя глазничная щель начинается в 1,5 см от угла нижне-наружнего края орбиты и тянется к вершине орбиты, длина ее 4 см (А.Ф.Румянцева. Глазная хирургия. Государственное медицинское издательство, Киев, 1957, с.325).

При выполнении инъекций препарата в объеме 4-6 мл в зону, соединяющую крылонебную и подвисочную ямки вблизи нижней глазничной щели, имеет место инфильтрационное его просачивание через нижнюю глазничную щель в орбитальную клетчатку по всей длине нижней глазничной щели. Инфильтрационное просачивание обеспечивает значительный объем препарата, инфильтрированного в ткани, непосредственно граничащие с нижней глазничной щелью.

Убедиться в свободной проницаемости соединительнотканной перепонки, закрывающей нижнеглазничную щель, можно на основании быстроты распространения воспалительного процесса ("Острые гнойные процессы крылонебной ямки возникают обычно в результате распространения воспаления со стороны подвисочной ямки и глазницы. Особо опасны в прогностическом отношении флегмоны крылонебной ямки, которые при своем развитии могут быстро распространятся в глазницу, а изредка и в полость черепа" (Большая медицинская энциклопедия, издательство “Советская энциклопедия”, том 14, с.826)).

Свободному прохождению препарата из крылонебно-подвисочного пространства в орбиту по всей длине нижнеглазничной щели, способствуют анатомические особенности:

1. Проницаемость нижней глазничной щели, т.к. через нее из крылонебной ямки в глазницу:

- входит верхне-челюстной нерв, периферическая часть которого носит название подглазничного нерва (Н.А.Плетнева. Глазные болезни. М.: Медгиз, 1955, с.21), вместе с одноименными артериями и веной (Большая медицинская энциклопедия, издательство “Советская энциклопедия”, том 7, с.475),

- происходит венозный анастомоз нижней глазничной вены с венозным сплетением крылонебной ямки и глубокой лицевой веной.

2. Из нижне-височной (подвисочной) ямки через нижнеглазничную щель в область наружной стенки орбиты входит скуловой нерв (М.М.Золотарева. Глазные болезни. Минск: Беларусь, 1964, с.8); из нижне-височной ямки через нижнеглазничную щель в область наружной стенки орбиты входит скуло-височный, скуло-лицевой нервы (Большая медицинская энциклопедия, издательство “Советская энциклопедия”, том 7, с.475),

3. Постоянный тонус жевательной мышцы, являющийся ее обычным состоянием (жевательная мышца расслаблена только в состоянии полуоткрытого рта, что характерно для состояния сна), и также непрерывное изменение ее тонуса при разговоре, мимике, приеме пищи, смехе оказывают механическое давление на инфильтрированные препаратом ткани в направлении зоны расположения нижней глазничной щели, что стимулирует инфильтрационное просачивание препарата в орбиту.

Таким образом, инъекция, выполняемая в зону, соединяющую крылонебную и подвисочную ямки, по способности проникновения в ретробульбарное пространство препарата ни в чем не уступает крылонебно-орбитальной инъекции, но выгодно отличается отсутствием значительных технических сложностей и риска возникновения осложнений, имеющих место при выполнения крылонебно-орбитальной инъекции.

Инъекция выполнялась следующим образом. Пациента просят немного открыть рот и расслабить мышцы лица, при этом расслабляется жевательная мышца, при этом образуется ямка, границами которой являются: сверху - скуловая дуга, с латеральной стороны - жевательная мышца, с медиальной стороны - верхняя челюсть.

Вкол выполняют 50 мм иглой диаметром 0,8 мм под скуловой дугой через кожу на глубину около 1 см, медиальнее жевательной мышцы, предварительно несколько отведя ее кнаружи указательным пальцем, далее иглу проводят кверху - кнутри, ориентируясь на границу средней и наружной трети орбиты, и, введя иглу на 50 мм, выполняют инъекцию препарата в объеме 4–6 мл.

Инъекции препарата эмоксипин выполняют через день, с общим количеством инъекций от 5 до 8.

Существенными признаками, отличающими заявляемое изобретение от прототипа, является то, что предлагаемый путь инъекции препарата эмоксипин, выполняемой в зону соединения крылонебной и подвисочной ямок:

1. Позволяет инъецировать препарат эмоксипин в большом объеме, позволяет препарату проникать из крылонебно-подвисочного пространства в орбиту по всей длине нижнеглазничной щели, создает достаточное депо препарата эмоксипин в крылонебно-височном пространстве и во всех отделах орбитальной клетчатки и, соответственно, оказывает непрерывное, длительное лечебное воздействие.

2. Является универсальным, так как создают высокую концентрацию препарата в орбитальной клетчатке, окружающей задний отрезок глазного яблока и зрительный нерв.

3. Снижает общее количество парабульбарных инъекций препарата эмоксипин, что уменьшает вероятность возникновения боли, жжения, зуда, гиперемии и уплотнения параорбитальных тканей, а также исключает риск развития осложнений (повреждение иглой склеры, возникновение орбитальных гематом и гематом нижнего века).

4. Заключается в том, что выполняют инъекции препарата эмоксипин в зону, соединяющую крылонебную и подвисочную ямки, в объеме 4-6 мл, через день, с общим количеством инъекций от 5 до 8.

Пример 1. Больной К., 54 лет, поступил с диагнозом: Тотальный гемофтальм ОД, гипертоническая ангиоретинопатия 3 стадии ОИ.

Виз ОД = прав. проекц. света. КЧСМ ОИ = 30.

Виз ОС = 0,06 н/ кор.

Проведен курс лечения: эмоксипин парабульбарно ежедневно, дексаметазон парабульбарно через день, этамзилат 2,0 мл и аскорбиновая кислота 1,0 мл ежедневно внутримышечно. Также получал инъекции препарата эмоксипин в зону, соединяющую крылонебную и подвисочную ямки, в объеме 6 мл, через день, с общим количеством инъекций 7.

При выписке: Виз ОД = 0,5 н/ кор. КЧСМ ОД = 34.

Гемофтальм полностью рассосался.

Пример 2. Больной И., 48 лет, получил удар пробкой от бутылки “Шампанского”. Поступил с диагнозом: Контузия средней степени, частичный гемофтальм, иридодиализ, субтотальная гифема, полная травматическая катаракта, гипотония 2 степени, субтотальная щелевидная отслойка сосудистой оболочки ОС.

Виз ОД = 1,0 КЧСМ ОД = 44.

Виз ОС = прав. проекц. света. КЧСМ ОС = 30.

Пациенту при поступлении выполнено В-сканирование: ОС-организовавшийся гемофтальм в передней трети стекловидного тела, субтотальная щелевидная отслойка сосудистой оболочки. Сетчатка прилежит.

С целью устранения отслойки сосудистой оболочки пациенту выполнена задняя трепанация склеры в 4-х косых меридианах. Назначен кофеин и дексаметазон под конъюнктиву, эмоксипин парабульбарно ежедневно; лазикс 2,0 мл, этамзилат 2,0 мл, аскорбиновая кислота 1,0 мл внутримышечно ежедневно. Получал инъекции препарата эмоксипин в зону, соединяющую крылонебную и подвисочную ямки, в объеме 5 мл, через день, с общим количеством инъекций 7.

После курса лечения повторно выполнено В-сканирование: ОС - положительная динамика, стекловидное тело прозрачное, оболочки прилежат.

Виз ОС = прав. проекц света (полная травматическая катаракта). КЧСМ ОС = 40.

Через год прооперирован по поводу травматической катаракты, выписан с остротой зрения 0,3 н/кор с интраокулярной линзой.

Пример 3. Больная А., 78 лет, поступила с диагнозом: Тотальный гемофтальм ОД, диабетическая ангиоретинопатия пролиферативная ОИ.

Виз ОД = прав. проекц. света. КЧСМ ОД =24.

Виз ОС = 0,06 н/ кор. КЧСМ ОС = 27.

Помимо обычного лечения: эмоксипин парабульбарно ежедневно, дексаметазон парабульбарно через день, этамзилат 2,0 мл внутримышечно, получала инъекции препарата эмоксипин в зону, соединяющую крылонебную и подвисочную ямки, в объеме 5 мл, через день, с общим количеством инъекций 7.

При выписке Виз ОД = 0,2 н/кор. КЧСМ ОД = 32. Гемофтальм полностью рассосался.

Пример 4. Больной Г., 58 лет, поступил с диагнозом: Контузия, тотальный гемофтальм, вывих хрусталика в стекловидное тело, травматический мидриаз ОС.

Виз ОД = 0,08 - 3,0Д = 0,8 КЧСМ ОД =41.

Виз ОС = прав. проекция света. КЧСМ ОС = 33.

Назначено лечение: эмоксипин парабульбарно ежедневно; дексаметазон парабульбарно через день; этамзилат 2,0 мл два раза в день, лазикс 2,0 мл, аскорбиновая кислота 1,0 мл внутримышечно; пилокарпин в инсталляциях. Получал инъекции препарата эмоксипин в зону, соединяющую крылонебную и подвисочную ямки в объеме 6 мл, через день, с общим количеством инъекций 7. Хрусталик из стекловидного тела удален.

При выписке Виз ОС = 0,6 + 11,0 Д. КЧСМ ОС = 38.

Гемофтальм полностью рассосался.

Через 6 месяцев имплантирована интраокулярная линза, при выписке Виз ОС = 0,5 - 1,0Д с интраокулярной линзой. КЧСМ ОС = 38.

Пример 5. Больная С., 74 лет, поступила с диагнозом: Рецидив субтотального гемофтальма ОД, гипертоническая ангиоретинопатия 2-3 стадии ОИ.

Виз ОД = прав. проекция света. КЧСМ ОД = 29.

Виз ОС = 0,7 н/кор. КЧСМ ОС = 33.

Назначено лечение: эмоксипин парабульбарно ежедневно, дексаметазон парабульбарно через день, этамзилат 2,0 мл, лазикс 2,0 мл, аскорбиновая кислота 1,0 мл внутримышечно, лидаза 32 ЕД парабульбарно, лидаза 32 ЕД под кожу виска ежедневно. Получала инъекции препарата эмоксипин в зону, соединяющую крылонебную и подвисочную ямки, в объеме 5 мл, через день, с общим количеством инъекций 6.

При выписке Виз ОС = 0,7 н/кор. КЧСМ ОД = 35.

Гемофтальм полностью рассосался.

Пример 6. Больная X., 64 г., поступила с диагнозом: Частичный гемофтальм, артифакия ОД, незрелая катаракта ОС, диабето-гипертоническая ангиоретинопатия ОИ.

Виз ОД = прав. проекц. света. КЧСМ ОД = 30.

Виз ОС = 0,02 н/кор. КЧСМ ОС = 30.

Помимо обычного курса лечения: эмоксипин парабульбарно ежедневно, дексаметазон парабульбарно через день, этамзилат 2,0 мл внутримышечно; получала инъекции препарата эмоксипин в зону, соединяющую крылонебную и подвисочную ямки, в объеме 5 мл, через день, с общим количеством инъекций 7.

При выписке Виз ОД = 0,3 н/ кор. КЧСМ ОД =35. Гемофтальм полностью рассосался.

Пример 7. Больная К., 64 г., поступила с диагнозом: Частичный гемофтальм ОД, гипертоническая ангиоретинопатия 2 стадия ОИ.

Виз ОД = 0,04 н/ кор. КЧСМ ОД = 34.

Виз ОС =0,8 н/кор. КЧСМ ОС = 34.

Помимо обычного курса лечения: эмоксипин парабульбарно ежедневно, дексаметазон парабульбарно через день, этамзилат 2,0 мл внутримышечно, получала инъекции препарата эмоксипин в зону, соединяющую крылонебную и подвисочную ямки, в объеме 5 мл, через день, с общим количеством инъекций 6.

При выписке Виз ОД = 0,8 н/кор. КЧСМ ОД = 39.

Гемофтальм полностью рассосался.

Всего данным способом пролечено 24 пациента, из которых 7 пациентов с гемофтальмом диабетической этиологии, 12 - с контузионной, 5 - на фоне артериальной и почечной гипертензии. Общее количество инъекций препарата эмоксипин, выполненных в зону, соединяющую крылонебную и подвисочную ямки, от 5 до 8. Препарат эмоксипин инъецировали в объеме от 4 до 6 мл, через день. У всех пациентов отмечена хорошая переносимость инъекций. Никаких осложнений отмечено не было. У некоторых пациентов острота зрения при выписке превысила остроту зрения, предшествующую гемофтальму, что объясняется высокой эффективностью лечебного воздействия препарата эмоксипин на сетчатку, сосудистые оболочки и зрительный нерв. Во всех случаях удалось добиться полного рассасывания гемофтальма.