способ лечения больных гнойным пиелонефритом

Формула изобретения

1. Способ лечения больных гнойным пиелонефритом, характеризующийся тем, что предварительно проводят клинические, рентгенологические, лабораторные и ультразвуковое исследования с допплерографией, по результатам анализа которых выявляют признаки, устанавливающие наличие гнойного пиелонефрита, после чего с помощью экскреторной урографии и/или ультразвукового исследования устанавливают наличие или отсутствие нарушения уродинамики, по выявленным показателям определяют характер и форму гнойного пиелонефрита, в соответствии с которыми осуществляют дифференцированный выбор тактики лечения, и при вторичном гнойном пиелонефрите в стадии выраженных гнойно-деструктивных изменений вначале выполняют открытую хирургическую операцию, включающую люмботомию, ревизию почки, ее дренирование методом открытой нефростомии, декапсуляцию почки, иссечение или рассечение карбункулов или дренирование абсцесса, а затем - комплексную медикаментозную терапию; при вторичном апостематозном гнойном пиелонефрите проводят дренирование почки методом чрескожной пункционной нефростомии, а затем, на фоне восстановленной уродинамики, - комплексную медикаментозную терапию; при первичном гнойном пиелонефрите в стадии абсцесса выполняют его дренирование методом чрескожной пункции, а при наличии более одного абсцесса выполняют открытую хирургическую операцию со вскрытием и дренированием абсцессов, после чего проводят комплексную медикаментозную терапию; при первичном гнойном пиелонефрите в стадии апостематозного воспаления или единичного карбункула проводят комплексную медикаментозную терапию с парентеральным введением антибиотиков широко спектра действия под контролем клинических анализов крови, ультразвукового исследования с допплерографией, через 48-72 ч оценивают эффективность проводимой терапии и при необходимости проводят коррекцию антибактериальной терапии.

2. Способ по п.1, характеризующийся тем, что дополнительно по показаниям проводят нефросцинтиграфию, компьютерную томографию с контрастированием.

3. Способ по п.1, характеризующийся тем, что в комплексную медикаментозную терапию включают антибактериальную, десенсибилизирующую, дезинтоксикационную терапию и препараты, улучшающие микроциркуляцию, при этом антибактериальную терапию начинают с парентерального введения антибиотиков широкого спектра действия из группы карбапенемов, цефалоспоринов 3 и 4 поколений в сочетании с аминогликозидами, фторхинолонов в максимальных суточных дозах с учетом наиболее часто встречающихся при соответствующей форме гнойного пиелонефрита возбудителей, а после получения результатов анализа на чувствительность выявленных возбудителей к антибиотикам проводят необходимую коррекцию.

4. Способ по п.1, характеризующийся тем, что при первичном гнойном пиелонефрите в стадии апостематозного воспаления или единичного карбункула парентеральное введение антибиотиков осуществляют внутривенно или эндолимфатически.

Описание изобретения к патенту

Изобретение относится к области медицины, а именно к урологии и может быть использовано для лечения гнойного пиелонефрита (ГП).

В настоящее время общепринятым методом лечения гнойного пиелонефрита является хирургический - открытая операция: ревизия почки, нефростомия, декапсуляция или нефрэктомия. В последние годы в связи с внедрением в клиническую практику чрескожных методов дренирования почки, а также появлением высоко эффективных антибиотиков широкого спектра действия появилась тенденция к замене открытой нефростомии на чрескожные методы дренирования, которые применяют также при паранефрите у тяжелых, ослабленных больных или при декомпенсации сопутствующих заболеваний. При наличии тяжелых сопутствующих заболеваний и при отказе больных от операции проводят консервативную терапию, которая в ряде случаев дает положительный эффект и приводит к купированию гнойно-воспалительного процесса в почке. Однако она не является общепринятым и признанным методом лечения гнойного пиелонефрита и используется в качестве вынужденной меры (Климов Б.Н., Давыдов М.И. Материалы пленума правления Российского общества урологов, 1996, с. 156-157).

Нефрэктомия является одним из вынужденных методов выбора хирургического лечения гнойного пиелонефрита. Ее выполняют при наличии выраженных и далеко зашедших гнойно-деструктивных процессов в почке, особенно у больных пожилого возраста и страдающих сахарным диабетом (Гориловский Л.М. и др. Материалы пленума правления Российского общества урологов, 1996, с. 29-30).

Однако удаление жизненно важного органа - почки может приводить к инвалидизации больного, развитию хронической почечной недостаточности при наличии какого-либо заболевания контралатеральной почки.

Кроме того, такой радикальный подход к лечению гнойного пиелонефрита не всегда оправдан.

В качестве ближайшего аналога принят часто применяющийся способ лечения гнойного пиелонефрита путем проведения открытой операции (Айвазян А.В., Войно-Ясенецкий А.М. Острые заболевания почек и мочеполовых путей, 1985), включающий люмботомию, ревизию почки, ее дренирование методом нефростомии, декапсуляцию, рассечение или иссечение карбункулов, вскрытие и дренирование абсцессов.

В послеоперационном периоде проводят антибактериальную и дезинтоксикационную терапию. Больному вводят также десенсибилизирующие, антигистаминные, нестероидные противовоспалительные и улучшающие микроциркуляцию препараты.

Недостатком известного способа является длительность и тяжесть послеоперационного периода, вторичное заживление раны.

Выполнение декапсуляции почки приводит к ограничению ее подвижности, а в дальнейшем - к нарушению кровообращения и функции почки.

В методе отсутствует дифференцированный подход к диагностике и выбору тактики лечения различных форм гнойного пиелонефрита. Следствием этого является неоправданная в ряде случаев декапсуляция почки, которую можно было избежать, высокий процент нефрэктомий и высокая летальность.

Задачей изобретения является создание способа лечения больных гнойным пиелонефритом, позволяющего сократить сроки лечения, снизить количество послеоперационных осложнений и летальность, уменьшить число хирургических вмешательств и их объем.

Способ лечения гнойного пиелонефрита характеризуется тем, что предварительно проводят клинические, рентгенологические, лабораторные и ультразвуковое исследования с допплерографией, по результатам анализа которых выявляют признаки, устанавливающие наличие гнойного пиелонефрита, после чего с помощью экскреторной урографии и/или ультразвукового исследования устанавливают наличие или отсутствие нарушения уродинамики, по выявленным показателям определяют характер и форму гнойного пиелонефрита, в соответствии с которыми осуществляют дифференцированный выбор тактики лечения, и при вторичном гнойном пиелонефрите в стадии выраженных гнойно-деструктивных изменений вначале выполняют открытую хирургическую операцию, включающую люмботомию, ревизию почки, ее дренирование методом открытой нефростомии, декапсуляцию почки, иссечение или рассечение карбункулов или дренирование абсцесса, а затем комплексную медикаментозную терапию; при вторичном апостематозном гнойном пиелонефрите проводят дренирование почки методом чрескожной пункционной нефростомии, а затем на фоне восстановленной уродинамики - комплексную медикаментозную терапию; при первичном гнойном пиелонефрите в стадии абсцесса выполняют его дренирование методом чрескожной пункции, а при наличии более одного абсцесса выполняют открытую хирургическую операцию со вскрытием и дренированием абсцессов, после чего проводят комплексную медикаментозную терапию; при первичном гнойном пиелонефрите в стадии апостематозного воспаления или единичного карбункула проводят комплексную медикаментозную терапию с парентеральным введением антибиотиков широкого спектра действия под контролем клинических анализов крови, ультразвукового исследования с допплерографией, через 48-72 ч оценивают эффективность проводимой терапии и при необходимости проводят коррекцию антибактериальной терапии.

Дополнительно по показаниям проводят нефростцинтиграфию, компьютерную томографию с контрастированием.

В комплексную медикаментозную терапию включают антибактериальную, десенсибилизирующую, дезинтоксионную терапию и препараты, улучшающие микроциркуляцию, при этом антибактериальную терапию начинают с парентерального введения антибиотиков сверхширокого спектра действия из группы карбпенемов, цефалоспоринов 3 и 4 поколений в сочетании с аминогликозидами, фторхинолонов в максимальных суточных дозах с учетом наиболее часто встречающихся при соответствующей форме гнойного пиелонефрита возбудителей, а после получения результатов анализа на чувствительность выявленных возбудителей к антибиотикам проводят необходимую коррекцию.

При первичном гнойном пиелонефрите в стадии апостематозного воспаления или единичного карбункула парентеральное введение антибиотиков осуществляют внутривенно или эндолимфатически.

Использование изобретения позволяет получить следующий технический результат.

Способ позволяет уменьшить количество открытых операций при гнойном пиелонефрите в 2 раза, нефрэктомий - в 3 раза (с 33 до 11%), за счет этого достигается снижение летальности и количество возможных осложнений. Даже при множественных карбункулах, особенно у лиц молодого возраста, применение способа позволяет провести щадящее органосохраняющее оперативное лечение.

Проведение консервативной терапии при первичном гнойном пиелонефрите в стадии апостематозного воспаления предотвращает прогрессирование гнойно-деструктивного процесса в почке, избавляет больного от хирургической операции и значительно сокращает сроки лечения.

Использование метода чрескожной пункционной нефростомии для дренирования почки при лечении вторичного гнойного пиелонефрита при отсутствии множественных карбункулов в сочетании с последующей медикаментозной терапией дает возможность в короткие сроки получить выраженный и стойкий терапевтический эффект. При этом хирургическое вмешательство и возможная травматизация почки сводятся до минимума.

Способ практически не имеет противопоказаний, он может быть применен у неограниченного контингента больных.

Высокая эффективность способа позволяет рекомендовать его для широкого использования в клинической практике.

Технический результат достигается за счет разработанного автором алгоритма диагностики гнойного пиелонефрита, в основе которого лежат клинико-лабораторные, рентгенологические, ультразвуковые исследования с допплерографией, по результатам которых устанавливают наличие, характер и форму гнойного пиелонефрита, исключают или подтверждают нарушение уродинамики, проводят дифференциальную диагностику стадий острого пиелонефрита. На основе этого авторами предложен дифференцированный подход к выбору тактики лечения для каждой формы и стадии заболевания. Ключевым моментом лечения является консервативная медикаментозная терапия с использованием антибиотиков широкого спектра действия, эффективность которой авторами доказана впервые.

Дифференцированный подход к диагностике и выбору тактики лечения, предусматривающий использование малоинвазивных методов и консервативную терапию, в первую очередь антибактериальную, позволяет выявить признаки, устанавливающие наличие гнойного пиелонефрита у больного.

Способ осуществляется следующим образом.

Предварительно проводят исследования, по результатам анализа которых выявляют признаки, устанавливающие наличие гнойного пиелонефрита у больного.

Проводят сбор анамнеза: начало заболевания (острота), переохлаждение, наличие гнойных очагов в организме, сахарного диабета, предшествующие урологические заболевания, длительность заболевания до поступления.

Анализируют жалобы: боль в поясничной области и ее характер, признаки интоксикации (повышение температуры, ознобы, головокружение, сладость, сухость во рту, жажда, отсутствие аппетита), характерная смена симптомов, нарушение мочеиспускания (частое, болезненное) и мочеотделение (олигурия).

Проводят осмотр: бледность кожных покровов, заторможенность, тахикардия, положительный симптом Пытеля, пальпируемая увеличенная, болезненная почка.

В лабораторную диагностику включают: анализ крови - лейкоцитоз более 10 тыс., палочкоядерный сдвиг, лимфопения, анемия, ускорение СОЭ, изменение указанных показателей в динамике: нарастание лейкоцитоза, увеличение палочкоядерного сдвига, появление юных форм, анемия; анализ мочи - лейкоцитурия, микрогематурия, бактериурия. Отсутствие изменений в анализе мочи при блокаде почки или межуточном ГП.

При выявлении наличия у больного гнойного пиелонефрита с помощью экскреторной урографии и/или ультразвукового исследования устанавливают наличие или отсутствие нарушения уродинамики.

При проведении ультразвукового исследования выявляют увеличение размеров почки, ограничение или отсутствие подвижности при дыхании, утолщение и неоднородность паренхимы (диффузное или очаговое), дилатацию чашечно-лоханочной системы и неоднородное ее содержимое.

При допплерографии - нарушение внутрипочечного кровообращения на ограниченном участке при карбункуле или абсцессе.

Выполняют обзорную и экскреторную урографию. На рентгенограммах выявляют отсутствие контура поясничной мышцы; увеличение почки в размерах; снижение или отсутствие функции; ограничение или отсутствие подвижности почки при дыхании; наличие конкрементов; дилатацию чашечно-лоханочной системы и мочеточника.

При необходимости по показаниям дополнительно проводят нефросцинтиграфию, компьютерную томографию с контрастированием.

Динамическая нефросцинтиграфия выявляет снижение функции пораженной почки, наличие дефектов накопления радиофармпрепарата.

Однофотонная эмиссионная компьютерная томография - дефект накопления радиофармпрепарата, снижение удельной активности пораженной почки по сравнению с контралатеральной.

По выявленным параметрам определяют характер и форму гнойного пиелонефрита (Степанов В.Н. и др. Материалы III Научной сессии РМАПО, 1999, с. 373), в соответствии с которыми осуществляют дифференцированный подход к выбору тактики лечения.

Для проведения адекватного лечения диагностируют следующие формы гнойного пиелонефрита:

1. Вторичный гнойный пиелонефрит в стадии выраженных гнойно-деструктивных изменений (множественных карбункулов или абсцессов).

2. Вторичный апостематозный гнойный пиелонефрит.

3. Первичный гнойный пиелонефрит в стадии абсцесса.

4. Первичный гнойный пиелонефрит в стадии апостематозного воспаления или единичного карбункула.

При вторичном гнойном пиелонефрите в стадии выраженных гнойно-деструктивных изменений (множественных карбункулов или абсцессов) выполняют открытое оперативное вмешательство, включающее люмботомию, ревизию почки, ее дренирование методом открытой нефростомии, декапсуляцию почки, рассечение или иссечение карбункулов, удаление камней чашечно-лоханочной системы.

Затем проводят комплексную медикаментозную терапию.

Она включает антибактериальную, десенсибилизирующую, дезинтоксикационную терапию, введение препаратов, улучшающих микроциркуляцию.

Десенсибилизирующую терапию проводят с использованием супрастина, тавегила, димедрола.

В качестве препарата, улучшающих микроциркуляцию, применяют трентал.

При вторичном апостематозном гнойном пиелонефрите проводят дренирование почки методом чрескожной пункционной нефростомии. Затем на фоне восстановленного оттока мочи из почки проводят комплексную медикаментозную терапию (аналогично описанию при вторичном ГП в стадии множественных карбункулов или абсцессов).

При первичном гнойном пиелонефрите в стадии абсцесса выполняют его дренирование методом чрескожной пункции. При наличии более одного абсцесса выполняют открытую хирургическую операцию, включающую люмботомию, ревизию почки, вскрытие и дренирование абсцессов. Затем проводят комплексную медикаментозную терапию - антибактериальную, дисенсибилизирующую, дезинтоксикационную с применением препаратов, улучшающих микроциркуляцию.

При этой форме ГП обычно отмечается гематогенный путь распространения инфекции, возбудителем чаще всего является стафилококк, однако вначале заболевания исключить наличие грамотрицательной микрофлоры не представляется возможным.

Эффективным является сочетанное применение цефалоспоринов 1 поколения (цефазолин) и фторхинолонов (ципрофлоксацина). Через 48-72 часа оценивают эффективность лечения и при необходимости проводят коррекцию антибактериальной терапии. Затем по получении результатов антибиотикограммы проводят целенаправленную антибактериальную терапию до нормализации клинической картины, анализов мочи и крови, получения отрицательных результатов посева мочи.

При первичном гнойном пиелонефрите в стадии апостематозного воспаления или единичного карбункула проводят консервативную комплексную медикаментозную терапию.

Антибактериальная терапия является основным методом лечения. От правильности выбора препарата для начальной эмпирической антибактериальной терапии зависит эффективность лечения - возможность сохранения жизненно важного органа - почки, пораженной гнойно-деструктивным процессом, а в ряде случаев и жизни больного.

Для эмпирической терапии у больных, которым на догоспитальном этапе не проводилась антибактериальная терапия или применялись препараты пенициллинового ряда, чаще всего используют комбинированное назначение антибиотиков: цефалоспорины 1 или 2 поколения в сочетании с аминогликозидами, обычно с гентамицином, вводя их парентерально (внутривенно или эндолимфатически) в адекватных суточных дозах. При наличии противопоказаний к назначению аминогликозидов (пожилой возраст, ХПН) применяют цефалоспорины 3 поколения (цефотаксим, цефтриаксон).

Антибактериальную терапию осуществляют под контролем клинических анализов мочи, крови и ультразвукового исследования с допплерографией для оценки эффективности проводимой терапии.

Основой медикаментозного лечения является антибактериальная терапия, которую начинают эмпирически (в первые 5-7 суток) с парентерального введения антибиотиков широкого спектра действия в адекватных суточных дозах с учетом наиболее часто встречающихся при данной форме пиелонефрита возбудителей, а после получения результатов анализа на чувствительность выявленных возбудителей к антибиотикам осуществляют необходимую коррекцию и проводят целенаправленную антибактериальную терапию по результатам антибиотикограммы. Больным, длительно страдающим мочекаменной болезнью (МКБ), рецидивными камнями после оперативных вмешательств или которым восстановление уродинамики производилось с помощью дренирования почки мочеточниковым катетером, ЧПНС, применяют препараты с антисинегнойной активностью, такие как цефобид, цефоперазон, амикацин, фторхинолоны, также назначают их внутривенно в максимально суточных дозах.

Дезинтоксикационная терапия, которую проводят параллельно с антибактериальной, включает применение растворов глюкозы, реополиглюкина, физиологического раствора, свежезамороженной плазмы. Через 48-72 часа осуществляют необходимую коррекцию антибактериальной терапии.

Предлагаемый способ прошел клинические испытания на кафедре урологии РМАПО на базе больницы им. С.П. Боткина у 81 больного: 14 из них проведено консервативное лечение, 28 - дренирование почки методом чрескожной пункционной нефростомии, 39 - открытая хирургическая операция, 9 из которых выполнена нефрэктомия. Для сравнения проведен анализ лечения ГП у 141 больного за предыдущие 10 лет известным методом: 138 больным проведена открытая хирургическая операция, их них у 46 выполнена нефрэктомия, 3 больных отказались от операции, у этих пациентов первичный ГП купирован в помощью медикаментозной терапии.

Таким образом, использование предлагаемого способа позволило сократить число открытых операций в 2 раза, нефрэктомий - в 3 раза, сократить сроки лечения, уменьшить количество осложнений, улучшить результаты лечения.

Пример 1.

Больная П., 39 лет, И.Б. 5801, поступила в 41 урологическое отделение больницы им. С.П. Боткина 2 марта 1999 г. с жалобами на боль в поясничной области слева, повышение температуры до 39С, слабость, частое, болезненное мочеиспускание. Заболела остро 27 февраля, когда появилось учащенное, болезненное мочеиспускание, 28 марта отметила боль в поясничной области слева, повышение температуры до 38С с ознобом, сухость во рту. В течение последующих дней интенсивность болей возрастала, сохранялась гипертермия, в связи с чем 2 марта больная скорой помощью доставлена в больницу им. С.П. Боткина.

При осмотре общее состояние средней тяжести. Кожные покровы и видимые слизистые обычной окраски. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Пульс 100 уд. в 1 мин. Удовлетворительного наполнения и напряжения. АД 110/80 мм рт.ст. Язык подсушен. Живот не вздут, мягкий, болезнен в левом подреберье. Печень, селезенка не пальпируются. Почки не пальпируются, выраженная болезненность в области левой почки. Диурез достаточный.

В анализе крови лейкоцитоз 8500; палочкоядерных нейтрофилов 22, лимфопения - 13. В анализе мочи - лейкоцитов 50 в поле зрения, эритроцитов - 10-12.

На обзорной рентгенограмме теней конкрементов не определяется. На экскреторных урограммах функция почек и уродинамика не нарушены.

При ультразвуковом исследовании почки обычной формы, величины, расположения. Левая почка: паренхима утолщена до 29-32 мм, особенно в среднем сегменте, где имеется небольшое выбухание наружного контура почки, в этой же зоне отмечается неоднородность паренхимы. При ЦДК и ЭД отмечается дефицит кровоснабжения по сравнению с другими отделами почки.

При рентгеноскопии грудной клетки очаговых и инфильтративных изменений в легочной ткани не выявлено. Подвижность левого купола диафрагмы ограничена. Синусы свободны.

Установлен диагноз: левосторонний острый гнойный необструктивный пиелонефрит. Для подтверждения диагноза 5 марта произведена чрескожная биопсия левой почки. Биопсия N 14880-82: гнойный пиелонефрит.

Проведено определение показателей клеточного иммунитета. Выявлено снижение количества В-лимфоцитов и Т-лимфоцитов всех субпопуляций.

Учитывая отсутствие нарушения уродинамики, больной начата консервативная терапия. Назначен тиенам по 1 г 2 раза в сутки внутривенно, индометацин по 1 т. 2 раза в сутки, супрастин по 1 т. 2 раза в сутки; инфузионная терапия: реополиглюкин, физиологический раствор, растворы глюкозы.

На фоне проводимой терапии 4 марта нормализовалась температура, прекратились ознобы, уменьшились боли в поясничной области слева. В посеве мочи роста флоры не получено. В анализе крови от 11 марта нормализовалось количество лейкоцитов, палочкоядерных нейтрофилов, нормализовался анализ мочи. 12 марта получена нормализация показателей клеточного иммунитета.

При контрольном УЗИ паренхима левой почки однородна, сохраняется некоторое утолщение паренхимы в области среднего сегмента левой почки, перфузия соответствует таковой в остальных отделах почки.

Больная выписана в удовлетворительном состоянии под наблюдение уролога поликлиники с рекомендацией приема пефлоксацина по 400 мг два раза в сутки в связи с наличием у больной сопутствующего хронического бескаменного холецистита.

Пример 2.

Больная С., 78 лет, И.Б. 490. Поступила в урологическое отделение больницы им. С.П. Боткина 6 января 2000 г. с жалобами на боль в поясничной области слева, высокую температуру с ознобом.

При поступлении состояние больной тяжелое. В легких застойные влажные хрипы с обеих сторон, число дыханий - 26 в 1 мин. Тоны сердца глухие, ритм правильный, частота сердечных сокращений 90 в 1 мин. АД 85/60. Язык сухой. Живот не вздут, мягкий, безболезненный. Печень не выступает из-под реберной дуги. Симптомов раздражения брюшины нет. Пальпируется болезненный нижний полюс левой почки. Мочеиспускание свободное, безболезненное.

На обзорной рентгенограмме органов мочевой системы в проекции верхней трети левого мочеточника определялась тень около 6 мм в диаметре, подозрительная на конкремент.

При УЗИ выявлены неровные контуры левой почки, ограничение ее подвижности, выраженная пиелокаликоэктазия.

Мочевина крови при поступлении 18 ммоль/л, креатинин - 1,7 мг/дл. В анализе крови выявлен лейкоцитоз 15 тыс., палочкоядерный сдвиг до 13, метамиелоциты - 2, лимфопения - 13, анемия. В анализе мочи лейкоциты 10 - 12 в поле зрения, эритроциты покрывают все поля зрения. Сахар крови - 10,5 ммоль/л. Гипопротеинемия, общий белок крови – 55 г/л.

Установлен диагноз: камень верхней трети левого мочеточника. Левосторонний острый гнойный пиелонефрит. ХПН. ИБС. Атеросклеротический кардиосклероз. НК II. Застойная двусторонняя пневмония. ЦВБ. Последствия ОНМК.

Учитывая тяжесть состояния больной, возраст, сопутствующие заболевания, деблокада почки произведена катетеризацией левого мочеточника, затем 8 января выполнена ЧПНС слева. Назначена комплексная терапия: антибактериальная - ампиокс по 1 г 4 раза в сутки, инфузионная терапия - растворы глюкозы 10%, реополиглюкин, раствор Рингера. В результате проводимой терапии самочувствие больной улучшилось. Уменьшились боли в поясничной области, прекратились ознобы, однако сохранялась гипертермия. Проведена коррекция антибактериальной терапии: назначен медацеф по 1 г в/в 2 раза в сутки.

Состояние и самочувствие больной улучшилось, нормализовалась температура, цифры мочевины крови и креатинина, анализ крови и мочи. В посеве мочи роста флоры нет. По нефростоме за сутки выделялось от 500 до 900 мл мочи. Больная выписана под наблюдение уролога, невропатолога и терапевта поликлиники с рекомендацией следить за функцией нефростомы, приема уроантисептиков.

Данные примеры подтверждают возможность и целесообразность дифференцированного подхода к лечению гнойного пиелонефрита.