способ экстракапсулярной экстракции зрелой катаракты через малый тоннельный разрез

Формула изобретения

Способ экстракапсулярной экстракции зрелой катаракты через малый тоннельный разрез, включающий выполнение разреза, вскрытие передней капсулы и гидродиссекцию ядра с последующим выведением его в переднюю камеру и механической фрагментацией с помощью инструмента и хрусталиковой петли, которую заводят под ядро, отличающийся тем, что переднюю капсулу вскрывают линейным разрезом, а после гидродиссекции ядро укладывают верхней экваториальной частью на радужку и выполняют в его экваториальной части насечку по типу "кусок пирога" на глубину 1/4-1/3 диаметра, затем ядро ротируют, заводя зрачковый край радужки в выполненную насечку и, продолжая ротацию в ту же сторону, выводят в переднюю камеру, разворачивают насечкой к разрезу после заведения под него петли и фрагментируют вдоль насечки.

Описание изобретения к патенту

Изобретение относится к медицине, а именно к офтальмологии, и предназначено для экстракапсулярной экстракции зрелой катаракты, осложненной подвывихом хрусталика.

Современная хирургия катаркты - преимущественно бесшовная хирургия малых самогерметизирующихся операционных разрезов путем ультразвуковой факоэмульсификации (Pham D. T. , Wollensak J. "No-stich" cataract surgery as a routine procedure. Technique and experiences. // Klin. Monatsbl. Augenheilkd., 1992, v.200, p.639-43).

В последние годы стали появляться работы, описывающие технику выполнения экстракапсулярной экстракции катаракты путем тоннельной экстракции, либо механической фрагментации ядра через малый самогерметизирующий разрез. Известен способ, в котором используется специальная петля, которая вводится в капсульный мешок через склеральный тоннельный разрез под ядро хрусталика и вместе с ядром выводится наружу (А. Момозе. Бесшовный малый разрез при экстракапсулярной экстракции катаракты без применения факоэмульсификации // Офтальмохирургия, 1995, 4, с. 54-58). При другом описанном способе, ядро выводится из капсульного мешка петлей через большой тоннель (длина роговичной части 8,5-9,0 мм), при этом стабилизация капсульного мешка при наличии подвывиха хрусталика достигается предварительным введением в мешок разомкнутого кольца из полипропилена. (Иошин И.Э. и соавт. Тоннельная экстракция катаракты при перезревании и подвывихе хрусталика // Новое в офтальмологии, 2000, 2, с.33-34).

Наиболее близким и взятым в качестве прототипа является способ факобисекции, состоящий в удалении катаракты через корнеосклеральный тоннельный разрез 5-7 мм. Операция состоит в формировании корнеосклерального тоннельного разреза, кругового капсулорексиса диаметром 5,5-7 мм, гидродиссекции и гидровыведении ядра в переднюю камеру, где ядро разделяют на 2 части, используя простой шпатель для радужной оболочки и специально разработанную петлю для ядра. Для разделения ядра используется сила противодействия между двумя инструментами. При этом петля неподвижна, а шпатель выводится из передней камеры и при этом делит ядро на две части. Затем с помощью этих инструментов фрагменты хрусталика поочередно удаляются маневром "бутерброд" (Феличе Миранти и соавт. Упрощенная мануальная факобисекция - альтернатива факоэмульсификации // Офтальмохирургия, 1998, 2, с.18-25).

Недостатком этого метода является то, что данный способ в большинстве своем наиболее успешен при незрелых катарактах, и лишь в некоторых случаях, при зрелых катарактах, когда вскрытие передней капсулы возможно методом непрерывного кругового капсулорексиса (НКК). У большинства зрелых катарактах кортикальные слои молочно-белого цвета, мягкие, набухшие, что усложняет выполнение НКК. При осложненных зрелых катарактах невозможно атравматичное проведение НКК из-за имеющихся выраженных дегенеративных или поствоспалительных изменений внутри глаза: подвывих хрусталика при слабости волокон цинновой связки, наличие узкого ригидного зрачка, не поддающегося медикаментозному расширению, наличие зрачковых синехий. Кроме того, наличие набухания кортикальных масс хрусталика затрудняет визуализацию при вскрытии капсулы. Особенно данный способ сложно выполнить атравматично при подвывихе хрусталика.

Задачей изобретения является разработка надежного способа экстракапсулярной экстракции зрелой катаракты через малый тоннельный разрез, осложненной подвывихом хрусталика.

Технический результат, получаемый в результате решения этой задачи, состоит в возможности проведения данного типа операций на глазах со зрелыми катарактами, в снижении операционных (выпадение стекловидного тела, отрыв капсульного мешка, экспульсивная геморрагия) и послеоперационных осложнений, в частности послеоперационного астигматизма.

Указанный технический результат может быть получен, если в способе экстракапсулярной экстракции зрелой катаракты через малый тоннельный разрез, включающем выполнение разреза, вскрытие передней капсулы и гидродиссекцию ядра с последующим выведением его в переднюю камеру и механической фрагментацией с помощью инструмента, типа шпателя, и хрусталиковой петли, которую заводят под ядро, согласно изобретению переднюю капсулу вскрывают линейным разрезом, а после гидродиссекции ядро укладывают верхней экваториальной частью на радужку и, с помощью инструментов, выполняют в его экваториальной части насечку по типу "кусок пирога" на глубину 1/4-1/3 диаметра, затем ядро ротируют, заводя зрачковый край радужки в выполненную насечку и, продолжая ротацию в ту же сторону, выводят в переднюю камеру, разворачивают насечкой к разрезу после заведения под него петли и фрагментируют вдоль насечки.

Среди существенных признаков, характеризующих способ, отличительным является следующее:

- переднюю капсулу вскрывают линейным разрезом;

- после гидродиссекции ядро укладывают верхней экваториальной частью и, с помощью инструментов, выполняют в его экваториальной части насечку по типу "кусок пирога" на глубину 1/4-1/3 диаметра ядра;

- затем ядро ротируют, заводя зрачковый край радужки в выполненную насечку и, продолжая ротацию в ту же сторону, выводят ядро в переднюю камеру;

- разворачивают его насечкой к разрезу после заведения под него петли и фрагментируют вдоль насечки.

Между совокупностью существенных признаков в достигаемом техническом результате существует причинно-следственная связь.

При имеющейся слабости, надрыве волокон цинновой связки и во избежании их дальнейшего надрыва, механическую фрагментацию ядра безопаснее проводить в передней камере, чтобы сохранить капсульный мешок интактным от каких-либо воздействий во время манипуляций. Выполнять при зрелой катаракте капсулорексис сложно и небезопасно. Поэтому технология предусматривает атравматичный линейный разрез передней капсулы, через который ядро верхней экваториальной частью укладывают на радужку и формируют насечку по типу "кусок пирога". Затем при ротации, ядро скользит по радужке, опираясь сформированным секторальным дефектом за зрачковый край и вывихивается в переднюю камеру, при этом механического воздействия на капсульный мешок и волокна цинновой связки не оказывается, что важно в хирургии катаракты, осложненной подвывихом хрусталика.

Насечка на ядре необходима для вывихивания ядра в переднюю камеру, при этом нагрузка переводится с волокон цинновой связки на полноценную радужку и выведение ядра проходит атравматично.

Также выполняемая насечка является гарантией надежной атравматичной фрагментации ядра в передней камере, так как усилий для окончательной фрагментации прилагается меньше, ввиду того, что часть ядра уже рассечена на 1/4-1/3 диаметра. Причем после заведения хрусталиковой петли в переднюю камеру под ядро необходимо развернуть ядро насечкой к разрезу, то есть на 12 часов. При таком положении ядра удается очень деликатно, без лишних усилий шпателем продлить насечку, окончательно фрагментируя ядро. При этом усилия петли и инструмента направлены навстречу друг другу.

Если насечку выполнить длиной менее 1/4 диаметра ядра, то не будет гарантии надежного заведения зрачкового края в насечку и не произойдет вывихивания ядра в переднюю камеру. Выполнить насечку длиной более 1/3 диаметра, не травмируя ткани (переднюю капсулу, волокна цинновой связки), не предоставляется возможным. То есть, насечка длиной 1/4-1/3 диаметра ядра является оптимально выбранной и технически исполнимой.

Таким образом, между совокупностью существенных признаков и достигаемым техническим решением существует причинно-следственная связь.

Способ осуществляется следующим образом. Производится конеосклеральный тоннельный разрез в верхнем секторе длиной 5,5-6,0 мм в зависимости от диаметра планируемой ИОЛ. В переднюю камеру вводится мидриатик для максимально-возможного расширения зрачка и вискоэластик повышенной плотности для поддержания максимальной глубины передней камеры и предохранения эндотелия роговицы. Острой тонкой иглой вскрывается передняя капсула на 12 часах, затем формируется линейный разрез ножницами Ваннас с 10 до 14 часов. Шпателем приподнимается ядро верхней экваториальной частью и укладывается на радужку.

Под выведенный край ядра заводится шпатель, а с помощью острого инструмента (факочоппер или цистотом) выполняется насечка перпендикулярно плоскости ядра на всю его толщину, по направлению от экватора к центру ядра на 1/4-1/3 часть его диаметра, формируется секторальный дефект по типу "кусок пирога". Затем ядро ретируется и зрачковый край радужки оказывается заведенным в выполненный дефект и, в дальнейшем, служит опорой при последующей его ротации в том же направлении. Ядро, вне зависимости от величины, скользит по радужке и выводится в переднюю камеру, не оказывая какого-либо давления на капсульный мешок и волокна цинновой связки. Капсульный мешок и волокна цинновой связки остаются сохранными.

Фрагментация ядра на части осуществляется на хрусталиковой петле (ширина 2,8 мм), которая вводится в переднюю камеру под ядро через тоннельный разрез. Затем ядро разворачивают насечкой к разрезу, то есть на 12 часов, и с помощью шпателя вдоль имеющейся насечки ядро окончательно фрагментируется на две части, которые последовательно выводятся из передней камеры одним из известных способов, либо с помощью инструмента, либо с помощью вискоэластика. Остатки хрусталиковых масс удаляются методом аспирации-ирригации. Имплантация ИОЛ осуществляется в капсульный мешок через линейный разрез передней капсулы. Удаляется передняя капсула над ИОЛ. Затем производится вымывание вискоэластика из полости глаза и герметизация разреза путем введения в переднюю камеру физиологического раствора. Необходимость в шовной герметизации тоннеля отсутствует. Конъюнктива ушивается одним узловым швом из рассасывающегося материала, либо герметизируется диатермо-коагуляцией.

Данным способом в Областном клиническом госпитале для ветеранов войн проведено удаление катаракты в 39 случаях. Все пациенты были старше 74 лет. Ни в одном случае мы не получили повреждения или отрыва капсульного мешка и выпадения стекловидного тела во время операции. У четырех пациентов отмечался незначительный отек эпителия верхней трети роговицы, который купировался на 3-и сутки после операции. У 5 пациентов в первые сутки наблюдался пигментный феномен Тиндалля, после выведения ядер через узкий зрачок, который проходил к 3 суткам после операции. Все пациенты имели высокую остроту зрения при выписке, в среднем она составляла 0,62. Индуцированный послеоперационный астигматизм не превышал 0,75 диоптрий.

Пример 1. Пациент Ш. , 74 года, поступил 07.02.00 с диагнозом: Зрелая осложненная катаракта левого глаза, открытоугольная 2А оперированная глаукома, подвывих хрусталика 1 степени на OS, острота зрения - правильная светопроекция.

При биомикроскопии на щелевой лампе: хрусталик на срезе диффузно-мутный, белого цвета, незначительные иридодонез, факодонез, в области зрачка псевдоэксфолиации, на 12 часах разлитая фильтрационная подушка конъюнктивы.

Больному 08.02.00 была выполнена ЭЭК через корнеосклеральный тоннельный разрез 5,5 мм височным доступом. В переднюю камеру введен мидриатик и вискоэластик повышенной плотности для поддержания максимальной глубины передней камеры и защиты эндотелия роговицы. Проведен прокол передней капсулы иглой на 3 часах, сумка хрусталика подвижна. Дальнейшее линейное вскрытие капсулы проведено ножницами Ваннас в проекции 1-5 часов. Верхний экватор ядра поднят из сумки и уложен на радужку. Выполнена насечка по экватору ядра с формированием секторального дефекта по типу "кусок пирога" на 1/3 его диаметра. С помощью дефекта ядро вывихивается в переднюю камеру, опираясь на радужку, и в дальнейшем фрагментируется механически на петле шпателем. Первый фрагмент ядра удален маневром "бутерброд", второй с помощью вискоэластика. Путем аспирации-ирригации удалены остатки хрусталиковых масс. В капсульный мешок имплантирована ИОЛ "Уфаленс-1" из полиметилметакрилата. Удалена передняя капсула над ИОЛ. Рана герметизирована путем введения в переднюю камеру физиологического раствора. Острота зрения при выписке на 4-е сутки 0,7 без коррекции, астигматизм составил cyl+0,25 ax 89. При осмотре через месяц астигматизм отсутствовал.

Пример 2. Больная В., 72 года, поступила 17.09.00 с диагнозом: Зрелая осложненная катаракта левого глаза, псевдоэксфолиативный синдром, подвывих хрусталика 1 степени OS, диабетическая ангиопатия сетчатки обоих глаз.

При биомикроскопии на щелевой лампе: хрусталик диффузно-мутный, белого цвета, незначительные иридодонез и факодонез, по зрачковому краю псевдоэксфолиации, сосуды радужки насыщены.

Больной 18.09.00 выполнена экстракапсулярная экстракция катаракты через корнеосклеральный тоннельный разрез длиной 6,0 мм. В переднюю камеру введен мидриатик, вискоэластик повышенной плотности для поддержания глубины передней камеры и защиты эндотелия роговицы. Проведено атравматичное линейное вскрытие передней капсулы в проекции 10-14 часов. Ядро выведено в переднюю камеру после формирования секторального дефекта и фрагментировано механически. Первый фрагмент ядра удален из камеры маневром "бутерброд", второй зубчатым пинцетом. Аспирацией-ирригацией удалены остатки хрусталиковых масс. В капсульный мешок иплантирована ИОЛ из полиметилметакрилата "Уфаленс-1". Удалена передняя капсула над ИОЛ. На 4-е сутки при выписке острота зрения 0,4 с cyl+0,5 ax 176=0,6. При осмотре через 3 месяца после операции острота зрения 0,6 без коррекции, астигматизм отсутствовал.