способ профилактики некроза левой доли печени при гастрэктомии по поводу рака пищевода и желудка при наличии добавочной печеночной артерии

Формула изобретения

Способ профилактики некроза левой доли печени при гастрэктомии по поводу рака пищевода и желудка при наличии добавочной печеночной артерии, включающий лимфодиссекцию забрюшинной клетчатки с лимфоузлами поджелудочной железы, парааортальной области, чревного ствола, левой желудочной артерии и в последующем выполнение гастрэктомии и/или резекции пищевода, отличающийся тем, что дополнительно при выполнении лимфодиссекции берут ствол левой желудочной артерии на турникет, визуализируют добавочную печеночную артерию выше места ее отхождения, перевязывают восходящую левую желудочную артерию, проводят ее препаровку со сдвиганием клетчатки в сторону малой кривизны желудка, ветви второго порядка добавочной печеночной артерий, идущие к желудку, под контролем глаза перевязывают и пересекают.

Описание изобретения к патенту

Изобретение относится к медицине, хирургии, конкретно к способам профилактики некроза левой доли печени при гастрэктомии по поводу рака пищевода и желудка при наличии добавочной печеночной артерии.

Наиболее близким к предлагаемому является способ, предложенный А.Ф.Черноусовым, С. А.Поликарповым [3], которые при выполнении лимфодиссекции последовательно, начиная от хвоста поджелудочной железы, по направлению к чревному стволу препарируют и смещают париетальную брюшину, клетчатку и лимфатические узлы по ходу селезеночной артерии. Визуализируют левый надпочечник, который при необходимости может быть удален. В препарат смещают клетчатку и лимфатические узлы с чревного ствола, левых желудочных сосудов и парааортальной области. Левые сосуды раздельно пересекают - сначала вену, затем артерию; последнюю лигируют дважды.

Нередко (в 19%) от левой желудочной артерии отходит добавочная печеночная артерия, которая направляется к печени в толще малого сальника [1], кровоснабжая левую, квадратную и хвостатую доли. Диаметр этой артерии непостоянен и колеблется в пределах 0,1-0,5 см, пересечение этой артерии может осложниться некрозом печени. А.С.Лурье [2] описывает 2 случая некроза печени после перевязки добавочной печеночной артерии, ветви левой желудочной артерии при выполнении гастрэктомии.

Новый технический результат - повышение эффективности за счет снижения осложнений достигают применением нового способа профилактики некроза левой доли печени при гастрэктомии по поводу рака пищевода и желудка при наличии добавочной печеночной артерии, включающий лимфодиссекцию забрюшинной клетчатки с лимфоузлами поджелудочной железы, парааортальной области, чревного ствола, левой желудочной артерии и в последующем выполнение гастрэктомии и/или резекции пищевода, причем дополнительно при выполнении лимфодиссекции берут ствол левой желудочной артерии на турникет, визуализируют добавочную печеночную артерию, выше места ее отхождения, перевязывают восходящую левую желудочную артерию, проводят ее препаровку со сдвиганием клетчатки в сторону малой кривизны желудка, ветви второго порядка добавочной печеночной артерий, идущие к желудку под контролем глаза перевязывают и пересекают.

Изобретение поясняется фиг.1 и 2.

Способ осуществляют следующим образом: из верхнесрединного доступа выполняют основной этап операции с удалением основных групп лимфоузлов, последовательно, начиная от хвоста поджелудочной железы, по направлению к чревному стволу препарируют и смещают париетальную брюшину, клетчатку и лимфатические узлы по ходу селезеночной артерии. Визуализируют левый надпочечник, который при необходимости может быть удален. В препарат смещают клетчатку и лимфатические узлы с чревного ствола, левых желудочных сосудов и парааортальной области. Берут ствол левой желудочной артерии на турникет, визуализируют добавочную печеночную артерию у печени и берут на ее на турникет выше места отхождения от левой желудочной артерии. Перевязывают восходящую левую желудочную артерию, проводят ее препаровку со сдвиганием клетчатки в сторону малой кривизны желудка. Ветви второго порядка, идущие от добавочной печеночной артерии к желудку, под контролем глаза перевязывают и пересекают. Далее осуществляют остальные этапы лимфодиссекции, гастрэктомию, резекцию пищевода и восстановительный этап операции.

Клинический пример. Больная Д., 54 года, находилась в хирургическом отделении с 20.03.96 по 18.04.96 по поводу рака проксимального отдела желудка Т₃N₁М₀. Сопутствующие заболевания - железодефицитная токсическая анемия, хронический катарально-обструктивный бронхит, диффузный пневмофиброз, ДН I ст., миокардиодистрофия НК I ст.

Поступила с жалобами на слабость, боли в эпигастральной области.

При комплексном обследовании выставлен диагноз: рак проксимального отдела желудка, гистологическое заключение - аденокарцинома. Проводилась предоперационная подготовка с коррекцией анемией, патологии дыхательной и сердечно-сосудистой систем.

2.04.96 под эндотрахеальным наркозом произведена операция верхнесрединная лапаротомия. При ревизии органов брюшной полости обнаружены увеличенные лимфоузлы по ходу левой желудочной артерии, гепатодуоденальной связки.

При лимфодиссекции левая желудочная артерия взята на турникет, на расстоянии 1 см от ствола левой желудочной артерии выявлена добавочная печеночная артерия диаметром 0,5 см, взята на турникет. Проведена препаровка добавочной печеночной артерии. Перевязана восходящая ветвь левой желудочной артерии со сдвиганием клетчатки в сторону малой кривизны желудка, ветви второго порядка добавочной печеночной артерии, идущие к желудку, под контролем глаза перевязаны и пересечены. Визуально и пальпаторно определяется хорошая пульсация добавочной печеночной артерии. Произведена гастрэктомия, спленэктомия, расширенная лимфодиссекция в объеме D₃. Сформирован арефлюксный эзофагоеюноанастомоз конец в бок по способу Ру, ниже его на 20 см межкишечный анастомоз конец в бок. Культя двенадцатиперстной кишки ушита двухрядным швом. Проведены зонды для энтерального питания и декомпрессии кишечной трубки. Подведены дренажные трубки к печеночно-двенадцатиперстной связке, поджелудочной железе. Рана послойно ушита наглухо. Больная выписана в удовлетворительном состоянии под наблюдение онколога поликлиники на 16 сутки после операции. При проведении ультразвукового исследования, компьютерной томографии левая доля печени не изменена, кровоснабжение в ней не нарушено. Осматривалась через 6 месяцев, 1, 3, 5 лет - данных за прогрессирование опухолевого процесса нет. Проводится раз в 6 месяцев восстановительная терапия в амбулаторных условиях.

Левая желудочная артерия берется на турникет для выявления добавочной печеночной артерии, препаровка и скелетизации добавочной печеночной артерии со сдвиганием клетчатки к желудку производится для удаления лимфатических узлов вдоль малой кривизны желудка, предотвращения локорегионарных метастазов. Перевязка и пересечение артерий второго порядка производится для мобилизации малой кривизны желудка. Предлагаемый способ является профилактикой некроза левой доли печени у 19% больных с аномальным отхождением добавочной печеночной артерии от левой желудочной.

По разработанной методике прооперированно 12 больных раком желудка III стадии в возрасте от 38 до 72 лет. В раннем и позднем послеоперационном периоде проводилось комплексное обследование больных, данных за ухудшение кровоснабжения левой доли печени не выявлено. Все больные прожили 3 года, данных за локорегионарные метастазы по ходу левой желудочной артерии не выявлено.

Таким образом, предлагаемый способ уменьшает число послеоперационных осложнений после лимфодиссекции при раке желудка, снижает риск развития локорегионарных метастазов, предупреждает развитие некроза левой доли печени.

Источники информации

1. Войленко В.Н., Меделян А.И., Омельченко В.М. Атлас операций на брюшной стенки и органах брюшной полости. М.: Медицина, 1965, - 606 с.

2. Лурье А.С. Некрозы двенадцатиперстной кишки и печени после операций на желудке. - Хирургия. - 1973. - 5. - С.93-95.

3. Черноусов А. Ф., Поликарпов С.А. Техника гастрэктомии с расширенной лимфаденэктомией при раке желудка. - Хирургия. - 1992. - 2.- С.3-10.