способ анестезии при операциях на головном мозге

Формула изобретения

Способ анестезии при операциях на головном мозге, включающий использование анестетиков и болюсное внутривенное введение даларгина, отличающийся тем, что даларгин вводят в дозе 1 мг каждые 30 мин в течение всей операции, начиная с этапа вскрытия твердой мозговой оболочки.

Описание изобретения к патенту

Изобретение относится к области медицины, в частности к анестезиологии.

Выбор способа обезболивания при операциях на головном мозге является сложной проблемой, от которой во многом зависит исход заболевания. Поражение центральной нервной системы нарушает естественные защитные механизмы и механизмы регуляции функций жизненно важных органов и систем: надпочечниковая недостаточность, дегидратация - при поражении гипоталамо-гипофизарной системы, эпистатус - при поражении соответствующих отделов коры, нередко наблюдается полиорганная недостаточность, в том числе нарушения гемостаза, иммунных механизмов, диспротеинемии. Используемые в ходе анестезии препараты должны отвечать следующим требованиям:

1. Не повышать внутричерепное давление.

2. Быстро элиминироваться из организма, чтобы не нарушать неврологическую симптоматику.

3. Быть минимально токсичными, даже при очень длительном применении.

4. Сочетаться с другими препаратами - миорелаксантами, ганглиоблокаторами и др. (А.З.Маневич, В.И. Салалыкин "Нейроанестезиология", М., "Медицина" 1977 г., 320 с.).

Известен способ защиты головного мозга от циркуляторной гипоксии, заключающийся во внутривенном введении 1 мг даларгина за 2 минуты до выключения кровотока в оперируемой сонной или позвоночной артерии путем наложения сосудистых зажимов. Время реконструктивной операции на сосуде составляет 30-40 минут, а время противоишемического действия даларгина продолжается 50 минут, что обеспечивает безопасность выполнения основного этапа хирургической коррекции мозгового кровообращения. (Патент РФ N 2099077 М.кл. А 61 К 38/01, опубл. 20.12.97г., Бюллетень N 35).

Недостатком способа является кратковременная защита головного мозга от ишемии, не учитывается способность даларгина в обеспечении адекватной нейровегетативной защиты головного мозга, его анальгетические свойства. Известен способ использования даларгина в комплексе анестезиологической защиты при хирургической коррекции врожденных пороков сердца (В.В. Лихванцев "Сравнительные аспекты применения даларгина в комплексе анестезиологической защиты при хирургической коррекции врожденных пороков сердца", "Анестезиология- реаниматология" N 4 1993г., С.23-26). При хирургической коррекции дефекта межпредсердной перегородки и тетраде Фалло показана дозированная внутривенная инфузия даларгина (0.40-0.55 мкг/кг/мин), используются его кардиопротективное и пульмонопротективное действия.

Недостатком способа является отсутствие рассмотрения вопроса о противоишемическом действии даларгина на головной мозг, его влияние на мозговой кровоток.

Наиболее близким к заявляемому способу является способ интраоперационной защиты, используемый в онкоанестезиологии и выбранный нами в качестве прототипа. Способ основан на внутривенном введении даларгина по следующей методике: на фоне поддерживающей анестезии закисно-кислородной смесью 3:1, 2:1, капельно внутривенно вводят даларгин в средней дозе 58 мкг/кг/ч (скорость инфузии-25-30 капель в минуту), заменяющий применение наркотических анальгетиков при операциях на органах грудной и брюшной полости (А.В.Аленочкин. "Нейропептиды в онкоанестезиологии". В кн.: "Регуляторные пептиды в норме и при патологии (циметидины)". Чита, 1991 г. стр.69).

Однако в этом способе даларгин используется как основное средство интраоперационной защиты от боли, для анестезии при онкологических операциях на органах грудной и брюшной полостей, что и определяет методику введения даларгина.

Задача настоящего изобретения состоит в повышении эффективности анестезиологической защиты головного мозга у больных, оперируемых по поводу опухолей головного мозга, хронических внутричерепных гематом, аневризм внутримозговых сосудов.

Поставленная задача достигается тем, что в сочетании с различными анестетиками используют синтетический опиоидный пептид - даларгин. Даларгин вводится болюсно внутривенно каждые 30 минут в течение всей операции из расчета 0,003 мг/кг/мин, начиная с этапа вскрытия твердой мозговой оболочки.

Новизна способа заключается в следующем.

1. Даларгин в условиях сочетания с препаратами нейролептаналгезии (фентанил, дроперидол) предотвращает угнетение аэробных и активацию анаэробных процессов окисления, снижает уровень метаболизма в нервных клетках с сохранением их функциональной способности.

2. Нейропептид уменьшает интенсивность катаболических реакций и потребность тканей в кислороде.

3. Для снятия рефлекторных реакций с твердой мозговой оболочки во время хирургической агрессии даларгин вводится за 2-3 минуты до ее вскрытия (начало времени действия нейропептида). Введение даларгина каждые 30 минут операции обусловлено временем максимально эффективного действия препарата.

Сущность способа заключается в следующем: всем больным, оперированным по поводу опухолей головного мозга, хронических внутричерепных гематом, аневризм внутримозговых сосудов в условиях общей анестезии, тотальной миоплегии и искусственной вентиляции легких вводился даларгин внутривенно болюсно из расчета 0,003 мг/кг/мин, предварительно растворенный в 5 мл физиологического раствора непосредственно перед введением. Индукция в наркоз осуществлялась сочетанием тиопентала натрия и оксибутирата натрия (по быстрой схеме), интубация по стандартной методике. Искусственная вентиляция легких проводилась закисно-кислородной смесью в соотношении 2:1 с параметрами вентиляции согласно номограммам Редфорда. К моменту кожного разреза вводились расчетные дозировки дроперидола (0,25 мг/кг) и фентанила (0,005 мг/кг), что обеспечивало адекватную защиту на этапе разреза, костно-пластической трепанации черепа, доступа к твердой мозговой оболочке. С момента вскрытия твердой мозговой оболочки вводилась расчетная доза даларгина 0,003 мг/кг/мин, который продолжал вводиться каждые 30 минут в течение всей операции. Повторное введение дроперидола и фентонила, обуславливающих методику неролептаналгезии, не проводилось, только при ушивании твердой мозговой оболочки однократно, по мере необходимости вводился фентонил. Адекватность обезболевания оценивали по показателям артериального давления, пульса, центрального венозного давления, кислотно-основного и газового состава венозной и артериальной крови, почасового диуреза.

Данная методика позволяет:

1. Значительно снизить вводимые дозы депрессантов ЦНС (фентанила и дроперидола), что способствовало быстрому восстановлению адекватного дыхания и сознания, появилась возможность оценки неврологического дефицита в ближайший послеоперационный период.

2. Уменьшить дозу вводимого с целью нейровегетативной защиты головного мозга дроперидола, который наряду с фентанилом также вызывает депрессию дыхания.

3. Обеспечить адекватную защиту головного мозга от гипоксии, улучшить микроциркуляцию, метаболизм нервных клеток, что обеспечивает безопасность проводимых операций за счет противоишемического воздействия нейропептида на клетки мозга.

Данный способ анестезии с даларгином повышает эффективность анестезиологической защиты у пациентов при операциях на головном мозге, предупреждает развитие осложнений в послеоперационном периоде, позволяет в более ранние сроки перевести больных в общее отделение.

Пример 1. Больная К., 58 лет, история болезни N 930, поступила в клинику с диагнозом: опухоль левого бокового желудочка головного мозга. Вес больной 70 кг. 29.05.98г. выполнена операция: костнопластическая трепанация черепа в левой лобно-теменно- височной области, удаление опухоли левого бокового желудочка. Операция проведена в условиях нейролептаналгезии в сочетании с дробным введением даларгина. Премедикация: накануне операции реланиум 10 мг и димедрол 1% 1.0 внутримышечно, за 30 минут до операции промедол 2% 1.0 внутримышечно. Индукция в наркоз: тиопентал натрия 1% - 300 мг и оксибутират натрия 20% 4г - по "быстрой схеме". Искусственная вентиляция легких проводилась по полузакрытому контуру закисно-кислородной смесью в соотношении 2: 1. Дыхательный объем 550 мл, минутная вентиляция 12 л/мин. Гемодинамика на всех этапах операции оставалась стабильной: артериальное давление 130 - 140/80 - 90 мм рт. ст., пульс 76-90 в 1 мин. Миоплегия осуществлялась дробным введением ардуана 6 мг. Время операции 2 ч 15 мин. После интубации трахеи введен дроперидол 7,5 мг, фентанил 0,3 мг. Через каждые 30 минут операции, начиная с этапа вскрытия твердой мозговой оболочки, вводился даларгин 1 мг внутривенно болюсно, общая доза 3 мг. Основные показатели кислотно-основного и газового состава венозной и артериальной крови представлены в табл. 1.

По окончании операции восстановилось ясное сознание, клинически адекватное самостоятельное дыхание. Экстубирована в операционной.

Быстрое пробуждение больной позволило в ближайшем послеоперационном периоде всесторонне оценить неврологический статус больной. Послеоперационный период протекал без осложнений.

Пример 2. Больной О., 60 лет, история болезни N678, поступил в клинику с диагнозом: опухоль теменной доли справа. Вес 74 кг. 22.04.98г. выполнена операция: костно-пластическая трепанация черепа справа, удаление опухоли теменной доли. Премедикация: люминал 0,2 мг накануне операции, за 30 минут до операции промедол 2% - 1,0 мл внутримышечно. Индукция в наркоз: тиопентал натрия 1% 300 мг, оксибутират натрия 4 г - по "быстрой схеме". Искусственная вентиляция легких проводилась по полузакрытому контуру закисно- кислородной смесью в соотношении 2:1. Дыхательный объем 600 мл, минутная вентиляция 12 л/мин, гемодинамика на всех этапах операции 120 - 130/70 - 80 мм рт. ст., пульс 84-102 в 1 мин. Время операции 2 ч 30 минут. Метод обезболивания - нейролептаналгезия. За время операции введено 27,5 мг дроперидола, 0,95 мг фентанила. Основные показатели кислотно-основного и газового состава венозной и артериальной крови представлены в табл. 2. По окончании операции больной транспортирован в отделение реанимации. В течение 3 часов проводилась искусственная вентиляция легких, сознание восстановилось через 1 час 10 минут. Оценка неврологического статуса больного стала возможна через 1 час после окончания операции. На 4 сутки после операции больной переведен в отделение нейрохирургии.

Таким образом, при сравнение клинического примера 1 (с введением даларгина) и примера 2 (без использования даларгина) очевидно, что:

1. При применении даларгина удалось значительно снизить дозы вводимых препаратов нейролептаналгезии - фентанила, дроперидола.

2. Быстрое восстановление сознания позволило произвести оценку неврологического статуса больного сразу же после операции.

3. Применение даларгина обеспечивает адекватную защиту головного мозга от гипоксии и адекватную нейровегетативную защиту.