способ лечения слоновости

Формула изобретения

СПОСОБ ЛЕЧЕНИЯ СЛОНОВОСТИ, включающий выкраивание кожно-подкожно фасциальных лоскутов по медиальной и латеральной сторонам фиброзно измененных клетчатки и фасции, ушивание раны, отличающийся тем, что, с целью повышения эффективности лечения за счет тотальной фасциэктомии и субтотальной липоэктомии, выкраивание лоскутов осуществляют поэтапно и дополнительно выкраивают лоскут по задней поверхности голени, причем лоскут выкраивают трапециевидной формы под углом 110 - 140^o по отношению к нижележащим мышцам.

Описание изобретения к патенту

Изобретение относится к медицине, к хирургии.

Известен способ лечения слоновости путем препарирования двух кожно-подкожных лоскутов в полуокружность конечности, иссечение склеротически измененной клетчатки и фасции, затем производят перфорации на кожных лоскутах, последние укладывают на мышцы и последовательно ушивают (Г.Г.Караванов, З.С.Горшков, Слоновость, Москва, 1972 г., с. 241).

Однако эта операция очень травматична, продолжительна, конечность длительное время находится под жгутом, реплантированная кожа остается без кровоснабжения, что нередко приводит к послеоперационным некрозам кожи, образованию келоидных рубцов и трофических язв. Даже при благоприятном исходе с полным приживлением лоскутов, косметический эффект недостаточен из-за возникающей асимметрии конечностей.

Известен способ лечения слоновости путем иссечения кожно-подкожнофасциальных лоскутов по латеральной поверхности голени с переходом на стопу и по медиальной поверхности до лодыжки. После иссечения фиброзно-измененной клетчатки и фасции, рана ушивается. (А.В.Покровский, Т.В.Савченко, В.Я.Золотаревский. Хирургические методы в лечении лимфэдемы. Тезисы докладов. Клиническая лимфология. Подольск, 1985 г. с. 214-215).

Однако данный способ у больных с истинной слоновостью не позволяет полностью удалить фиброзно-измененную клетчатку, особенно фасцию, которая при этой операции удаляется всего на 1/2-2/3 окружности конечности, и оставшаяся фасция с фиброзной клетчаткой провоцирует дальнейшее разрастание склеротических процессов, что у ряда больных приводит к рецидивам и прогрессированию заболевания.

Целью настоящего изобретения является улучшение эффективности лечения и уменьшение рецидивов слоновости за счет радикального тотального удаления фиброзно-измененной фасции и субтотального удаления фиброзной подкожной клетчатки, путем экономных линейных дермолипофасциэктомий.

Поставленная цель достигается тем, что в способе лечения заключающемся в этапном выкраивании кожно-подкожнофасциальных лоскутов по латеральной и медиальной поверхности голени, удалении лоскута до полного обнажения мышц и ушивании раны, производят радикальную тотальную фасциэктомию и субтотальную липоэктомию за счет дополнительного иссечения лоскута по задней поверхности голени, причем разрезы трапециевидно углубляют до 110-140^о в обе стороны.

Считаем новые признаки существенными, так как с их введением достигается цель - улучшение эффективности лечения и уменьшение рецидива заболевания.

Способ осуществляется следующим образом.

Из 3 доступов производится блоковидное иссечение подкожной клетчатки и фасции, при этом из каждого разреза удаляют примерно 1/3 всей окружности фиброзной фасции конечности. В зависимости от индивидуальных особенностей выраженности отека конечности и данных УЗИ сканирования мягких тканей выбирают одну из поверхностных конечностей, в частности передне-латеральную, заднюю и медиальную. Если выбрана передне-латеральная поверхность голени, то первоначально формируют эллипсовидный лоскут кожи в области головки малоберцовой кости, который постепенно углубляют до 110-140^о на 6-8 см в обе стороны от разреза, при этом захватывают подкожную клетчатку и фасцию, что составляет примерно 1/3 всей окружности. Сформировав весь этот блок последовательно с тщательным гемостазом, иссекается вся фиброзная фасция по наружной поверхности голени до наружной лодыжки. Лоскут удаляется, рану ушивают и дренируют с активной аспирацией по Редону. Следующий этап производят через 1,5 месяца после проведения реабилитационного лечения. Разрез выбирают в зависимости от данных, полученных о состоянии фиброзных тканей, если выбирают задний доступ, то разрез начинают в подколенной ямке, вышеописанным способом выкраивают кожно-подкожнофасциальный лоскут, при этом доступе удаляется вся фиброзная фасция и клетчатка по всей задней поверхности голени, блок удаляется при достижении разреза до места прикрепления ахиллова сухожилия к пяточной кости, гемостаз, рана ушивается с активной аспирацией. Последний этап операции производится подобным образом только по медиальной поверхности голени.

П р и м е р. Больная У. 39 лет. Поступила с жалобами на выраженный отек левой нижней конечности в области голени, увеличение ее в объеме, частые рецидивы рожи, ограничение трудоспособности.

Болеет в течение 10 лет, ранее произведенные микрохирургические лимфовеностомии без эффекта.

Со стороны внутренних органов без патологии.

Локально: левая голень и стопа увеличены в объеме, кожа в складку не берется, в межпальцевых промежутках гиперкератоз. Разница по сравнению со здоровой конечностью достигается на уровне верхней трети голени до 10 см, в средней трети - 21 см, в нижней трети - до 15 см. Объем конечности, рассчитанный по специальной математической формуле, составил на больной левой нижней конечности 9568 см³, а правой - 2776,9 см³. Таким образом разница составила 6782 см³.

1 - этапом оперативного лечения явилось удаление кожно-подкожнофасциального лоскута по медиальной поверхности голени, при этом разрез начат с области медиального мыщелка, далее 2 - равнорасширяющими направлениями выкроен эллипсовидный лоскут захватывающий кожу, подкожную клетчатку и фасцию, разрезы при этом трапециевидно расширяем под углом 120^о по отношению к нижележащим мышцам, опускаем до средней трети голени и далее к уровню нижней голени и голеностопного сустава. Данный лоскут имел следующие размеры: ширина кожи в средней трети 5 см (вершина трапеции), ширина удаляемой фасции достигала 12 см (основание трапеции), длина составила 41 см, равномерно сужающего к концам лоскута.

При расчете объем удаленной фиброзной ткани составил 2110 см³.

2 - этапом через 1,5 месяца произведено удаление кожно-подкожнофасциального лоскута по латеральной поверхности голени.

Разрез начат с области латеральной лодыжки, далее 2 равнорасширяющими разрезами сформирован эллипсовидный лоскут, захватывающий кожу, подкожную клетчатку, фасцию, при данном доступе трапециевидно расширяли разрез под углом 110^о по отношению к нижележащим мышцам, далее поэтапно удаляли фиброзные ткани по латеральной поверхности до нижней трети голени. Этот лоскут имел следующие размеры: ширина кожи в средней трети составила 4 см (вершина), ширина удаляемой фасции 10 см (основание трапеции) длина лоскута составила 40 см. Объем удаленной фиброзной ткани достиг 1800,2 см³.

3 - этапом через 1 месяц произведено удаление фиброзных тканей по задней поверхности, формирование кожно-подкожнофасциального лоскута начато в области подколенной ямки, далее 2 равнорасширяющими направлениями скроен лоскут, при этом трапециевидно разрез расширяли по отношению к нижележащим мышцам под углом 135^о, далее вся фиброзная ткань удалена по задней поверхности до пяточной области. Объем удаленной фиброзной ткани составил при этой операции 2750,6 см³, а размеры: ширина кожи 6,4 см (вершина трапеции), основание - ширина удаляемой фасции 15,8 см, длина лоскута составила 43 см.

Больная осмотрена через 1,5 года после операции, визуально разницы по сравнению со здоровой конечностью не определяется, при измерении разница достигает до 1,5 см, исчез гиперкератоз в межпальцевых промежутках. При УЗИ-исследовании подкожной клетчатки и фасции фиброзный процесс не обнаружен, рецидивов рожи не было. Больная удовлетворена косметическим результатом операции и возвратилась к прежней работе.

Для сравнительного анализа объем конечности до и после операции и после в динамике, мы провели контрольные измерения у 11 прооперированных больных по предложенному способу.

Для объективной оценки результатов использовали измерение разницы окружности по сравнению со здоровой конечностью, расчет объемов конечности до и после операции (таблица).

Также был исследован тканевой лимфоотток до и после операции, установлено повышение показателя I (индикатор выделения) до 1,12, до операции было 0,19, и показателя Е до 18,7 до операции было 11,4, у 3 больных нормализовался полупериод выведения. Исследование производилось с помощью клиренса альбумина, меченного I 131.